Rehabilitación funcional y estética de un paciente periodontalmente comprometido mediante una prótesis telescópica

Volodymyr Madyudya, maestro protésico dental
La determinación de un plan de tratamiento protésico adecuado para un paciente periodontalmente comprometido puede plantear un desafío. Es necesario tratar y monitorizar la inflamación, así como extraer los dientes no conservables. Se debe encontrar una solución protésica duradera para los dientes restantes con pérdida ósea moderada. Las restauraciones e implantes fijos son arriesgados en pacientes con infección periodontal preexistente con reabsorción ósea. En este caso, para facilitar la ampliación de la prótesis en caso de pérdida futura de dientes, el odontólogo optó por sendas prótesis telescópicas en los maxilares superior e inferior. A fin de proporcionar a la relativamente joven paciente una prótesis estética de aspecto natural y acorde a la edad, se utilizaron los dientes VITA Multi Functional Teeth (MFT). Se escogieron el polímero VITA VM CC y el composite fotopolimerizable VITA VM LC para adaptar los dientes de manera fiable en la estructura, para lograr una armonía cromática y química perfecta de los dientes preconfeccionados en la supraestructura.

Situación clínica

Una paciente de 53 años acudió al odontólogo quejándose de movilidad en varios dientes. El examen clínico y el sondaje revelaron signos evidentes de inflamación gingival y periodontal con un incremento sustancial de la profundidad de las bolsas, especialmente en los incisivos inferiores y en la región molar. Una ortopantomografía confirmó este diagnóstico clínico. La reabsorción ósea en los dientes 18, 17, 16, 25, 26, 27, 28, 32, 31, 41 y 45 presentaba un estadio tan avanzado que fue necesario extraer dichos dientes (fig. 1). A la paciente se le proporcionaron prótesis provisionales durante el periodo de curación de los alveolos de extracción. En estos modelos se llevaron a cabo un encerado y montaje ideales para proporcionar orientación protésica y estética durante todo el tratamiento (fig. 2). . 

Tratamiento y trabajo técnico

La preparación de todos los dientes pilares para las coronas primarias se llevó a cabo tras la curación de las heridas (fig. 3).

Una llave de silicona del encerado y montaje de planificación proporcionó orientación durante la preparación y ayudó a asegurar el espacio suficiente para  la supraestructura y el montaje final durante la reducción incisal y vestibular. Se tomaron impresiones y se confeccionaron modelos de trabajo en el laboratorio dental. Sobre esta base, se crearon las coronas primarias en cera con paredes paralelas (figs. 4-5). En las áreas proximales se implementaron surcos laterales para los elementos de fricción con Wirofix (BEGO, Bremen, Alemania). 

Se fresó un hombro en el área cervical antes de la colocación de bebederos y la puesta en revestimiento de las coronas de cera (fig. 6). Para el colado se utilizó la aleación metálica para bases resistente Wironit (BEGO, Bremen, Alemania). Se desbastaron las coronas metálicas primarias y se ajustaron en el modelo maestro, que a continuación se protegió con un dique de goma contra virutas de metal durante el proceso de fresado (fig. 7). Se fresaron en paralelo las paredes de las coronas metálicas primarias y se sometieron a un pulido meticuloso (fig. 8). 

1. las radiografías mostraron varios dientes con reabsorción ósea pronunciada, que fue necesario extraerlos.

2. el encerado y el montaje fueron esenciales para la planificación y proporcionaron información sobre las dimensiones durante todos los pasos de la confección. 

3. se prepararon los dientes pilares remanentes para las coronas primarias.

4. se modelaron en cera las coronas primarias con surcos laterales.

5. se fresaron paredes paralelas y hombros en todas las áreas cervicales de las coronas primarias.

6. se procedió a la colocación de bebederos, la puesta en revestimiento y el colado de las coronas de cera primarias. .

7. durante el fresado paralelo de las coronas primarias se protegió el modelo maestro mediante un dique de goma.  

8. las coronas primarias terminadas tras un pulido meticuloso. 

Tras el éxito de la prueba en boca clínica de las coronas y un primer registro de mordida, se tomó una impresión de fijación. Se confeccionaron nuevos modelos maestros con muñones acrílicos, una máscara gingival de silicona y yeso de tipo 4. Se modelaron en cera las coronas secundarias directamente sobre las coronas primarias, con espacio de inserción para elementos de fricción por distal de los dientes 14 y 23. El ajuste entre las coronas primaria y secundaria se comprobó y se consiguió tras el proceso de colado (fig. 9). Sobre esta base, finalmente se modeló con cera la estructura terciaria conforme a las dimensiones del montaje. La estructura superior se confeccionó en una pieza (fig. 10), y la estructura inferior, en tres partes separadas en las áreas molar e incisal (fig. 11). Se colaron todas las estructuras y se ajustaron en los modelos maestros antes de soldarlas por láser sobre las coronas secundarias (figs. 12-13). 

Se realizó una prueba en boca clínica de los tres elementos de la supraestructura y se llevó a cabo un registro de mordida preciso con rodetes de cera. Sobre esta base se articularon los modelos maestros existentes. Con ayuda de la llave de silicona, se realizó el montaje en cera con VITA MFT. Se mantuvo la exactitud del color, pese a que fue necesario reducir los dientes de manera similar a una carilla en las áreas de la estructura. Las reglas estéticas integradas de forma y geometría de los dientes anteriores posibilitaron un montaje fácil e intuitivo. 

En la región molar, el diseño de superficie oclusal multifuncional para todos los conceptos de oclusión hizo posible un proceso ágil y eficiente. El montaje lingualizado permitió reducir las fuerzas oclusales horizontales sobre los molares remanentes periodontalmente comprometidos, sin pérdida de funcionalidad masticatoria. Tras la prueba en boca clínica final, se fijó la situación del montaje en los modelos maestros mediante llaves de yeso estables. Se limpiaron las estructuras y se arenaron las superficies con óxido de aluminio de 250 µm.  

Tras la limpieza y el secado, se aplicó Alloy Primer (Kuraray, Chiyoda, Japón). Para los siguientes pasos, se reposicionaron las coronas primarias y la estructura en los modelos maestros. A fin de enmascarar el metal oscuro, se aplicó inicialmente VITA VM LC PRE OPAQUE (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemania) en las superficies visibles en capas finas y uniformes. Con su excelente transmisión de la luz, PRE OPAQUE asegura una unión adhesiva fiable entre las capas de recubrimiento siguientes y las estructuras. Se aplicó VITA VM LC OPAQUE PASTE (fig. 14) en las superficies y posteriormente se personalizaron con VITA VM LC PAINT en un segundo paso (fig. 15). A continuación, se arenaron las áreas basales y circulares de los dientes VITA MFT con óxido de aluminio de 250 µm para obtener una superficie microrretentiva. Una vez limpios, se reposicionaron los dientes en la llave de yeso con adhesivo y se acondicionaron químicamente con VITACOLL para optimizar la fuerza de adhesión. 

9. las coronas secundarias sobre las primarias.

10. las coronas secundarias confeccionadas con la estructura terciaria. 

11. la estructura para el maxilar inferior se confeccionó en tres piezas y posteriormente se soldó mediante láser.

12. la estructura en el maxilar inferior tras la soldadura por láser. 

13. las coronas primarias y las estructuras en el articulador.  

14. se enmascaró la estructura con VITA VM LC PRE OPAQUE y OPAQUE PASTE.

15. la personalización se llevó a cabo con VITA VM LC PAINT.

La autopolimerización de los dientes de VITA MFT a la estructura se llevó a cabo con VITA VM CC en el color armonizado BASE DENTINE 2M2. La consistencia del polímero sin relleno mezclado manualmente posibilitó la fijación precisa de los dientes preconfeccionados a las estructuras. Tras la polimerización, se retiraron las llaves de yeso y se procedió al acabado de la morfología dental con el composite de recubrimiento fotopolimerizable fluido VITA VM LC flow. Este composite ofrece una coincidencia cromática perfecta con VITA MFT y VITA VM CC y garantiza un enmascaramiento fiable. Sus propiedades materiales tixotrópicas posibilitan el modelado controlado mediante el pincel siguiendo el procedimiento de estratificación cerámica. También se personalizaron las máscaras gingivales vestibulares. A fin de obtener un resultado natural y tridimensional, se aplicaron diferentes colores gingivales del sistema de composite de recubrimiento. Tras el acabado y el pulido, las restauraciones estaban listas para su inserción (fig. 16). A continuación se cementaron, limpiaron y aislaron intraoralmente las coronas primarias, y se colocó la prótesis durante el cementado final (fig. 17). 

Resultado eficiente, cromáticamente exacto y con una estética excelente

Los dientes protésicos VITA MFT, con su morfología estética y textura natural, aseguraron un resultado funcional y de aspecto sumamente natural. Los dientes estratificados anatómicamente, con diferentes niveles de translucidez desde el área cervical a la incisal, crearon una sonrisa expresiva. La exactitud cromática entre el polímero VITA VM CC y el composite de recubrimiento VITA VM LC flow se traduce en una coincidencia eficiente y sencilla con los dientes preconfeccionados VITA MFT. Además, la química armonizada entre los tres componentes garantiza una larga duración de las restauraciones. Gracias al material de recubrimiento VITA VM LC flow en cinco colores gingivales, la transición entre la encía natural y la base acrílica en el maxilar superior se mantuvo fluida pese a la elevada línea de sonrisa de la paciente (fig. 18). Asimismo, el material permitió crear bordes funcionales cortos y confortables para la paciente. La paciente quedó muy satisfecha con el resultado final de sus restauraciones definitivas. VITA MFT proporcionó a la paciente un aspecto acorde a su edad, así como una solución funcional de larga duración económica y altamente estética (figs. 19, 20, 21). 

16. las restauraciones telescópicas acabadas tras el pulido.

17. las coronas primarias integradas tras la eliminación de los restos de cemento. 

18. la personalización del escudo vestibular con VITA VM LC flow posibilitó una transición fluida.  

19. vista oclusal de la prótesis telescópica integrada en el maxilar inferior. 

20. las nuevas restauraciones estabilizaron los labios y las mejillas de la paciente. 

21. pese a la elevada línea de sonrisa, las restauraciones presentan un aspecto muy natural.