Restauration fonctionnelle et esthétique d'un patient souffrant de parodontite à l'aide d'une prothèse télescopique

MPD Volodymyr Madyudya
Élaborer un plan de traitement prothétique approprié pour un patient souffrant de parodontite peut constituer un défi. L'inflammation doit être traitée et surveillée, et les dents irrécupérables doivent être extraites. Pour les dents restantes présentant une perte osseuse modérée, il convient de trouver une solution prothétique durable. Les restaurations fixes et les implants représentent un risque chez les patients souffrant d'une infection parodontale pré-existante avec résorption osseuse. Dans le cas présent, afin de pouvoir étendre facilement la prothèse en cas de perte éventuelle de dents, le dentiste a choisi une prothèse télescopique maxillaire et mandibulaire. Pour offrir à cette patiente relativement jeune un résultat naturel, esthétique et adapté à son âge, le choix s'est porté sur des dents multifonctionnelles VITA (MFT). Le polymère VITA VM CC et le composite photo-polymérisable VITA VM LC ont été choisis pour adapter les dents de manière fiable à l'armature, afin d'obtenir une correspondance parfaite de la couleur et de la liaison chimique des dents préfabriquées sur la superstructure..

Situation clinique

Une patiente de 53 ans s'est présentée chez le dentiste en lui faisant part d'inquiétudes concernant la mobilité de plusieurs dents. L'examen clinique et le sondage montraient des signes évidents d'inflammation gingivale et parodontale, avec une profondeur de poche fortement accrue, en particulier au niveau des incisives mandibulaires et de la région molaire. Un panoramique dentaire venait confirmer ce diagnostic clinique. La perte osseuse sur les 18, 17, 16, 25, 26, 27, 28, 32, 31, 41 et 45 présentait un stade tel que ces dents devaient être extraites (fig. 1). La patiente a été appareillée avec une prothèse provisoire pendant la période de guérison des alvéoles après extraction. Un wax-up et un montage idéalisés ont été réalisés sur ces modèles afin de fournir une orientation prothétique et esthétique pendant toute la durée du traitement (fig. 2). 

Traitement et travail technique

La préparation de toutes les dents piliers pour les couronnes primaires a été effectuée après la cicatrisation (fig. 3).

Une matrice en silicone du wax-up de planification et du montage a permis de guider la préparation et de garantir un espace suffisant pour la superstructure et le monatge final pendant la réduction incisive et vestibulaire. Des empreintes ont été prises et des modèles de travail ont été fabriqués au laboratoire dentaire. Sur cette base, les couronnes primaires à parois parallèles ont été réalisées en cire (fig. 4-5). Des rainures latérales ont été réalisées dans les zones proximales pour les éléments de friction avec Wirofix (BEGO, Brême, Allemagne). 

Un épaulement a été fraisé dans la zone cervicale avant de mettre en revêtement les couronnes en cire (fig. 6). La coulée a été réalisé avec l'alliage de métal de base résistant Wironit (BEGO, Brême, Allemagne). Les couronnes métalliques primaires ont été élaborées grossièrement et ajustées sur le modèle maître, qui a ensuite été protégé par une digue en caoutchouc contre les copeaux de métal provenant du fraisage (fig. 7). Les parois des couronnes métalliques primaires ont été fraisées en parallèle et finies par un polissage méticuleux (fig. 8). 

1. les radiographies montraient plusieurs dents avec une grave résorption osseuse qui ont dû être extraites.

2. le wax-up et le montage ont été essentiels pour la planification et ont fourni des informations sur les dimensions dans toutes les étapes de fabrication. 

3. les dents piliers restantes ont été préparées pour les couronnes primaires. 

4. les couronnes primaires sont modelés dans la cire avec des. 

5. des parois parallèles et des épaulements ont été fraisés dans toutes les zones cdervicales des couronnes primaires.

6. les couronnes primaires en cire ont été mùises en revêtement et coulées. 

7. pendant le fraisage parallèle des couronnes primaires, le maître modèle est protégé par une digue en caoutchouc. 

8. les couronnes primaires finies après un polissage méticuleux. 

Une empreinte de fixation a été réalisée après un essai clinique réussi des couronnes et un premier enregistrement de l'occlusion. De nouveaux maître modèles ont été fabriqués avec des moignons en acrylique, un masque gingival en silicone et un plâtre de classe IV. Les couronnes secondaires ont été modelées directement sur les couronnes primaires dans la cire, avec un espace d'insertion pour les éléments de friction en distal de 14 et 23. L'ajustage entre les couronnes primaire et secondaire a été contrôlé et réalisé après la procédure de coulée (fig. 9). Sur cette base, l'armature tertiaire a finalement été modelée avec de la cire, selon la dimension du montage. L'armature maxilaire a été fabriquée en une seule pièce (fig. 10), et l'armature mandibulaire en trois parties séparées dans les zones molaires et incisives (fig. 11). Toutes les armatures ont été coulées et ajustées sur les maître modèles avant d'être soudées au laser sur les couronnes secondaires (fig. 12-13). 

Les trois éléments de la suprastructure ont été essayés cliniquement et un enregistrement précis de l'occlusion a été effectué avec des bourrelets en cire. Les maître modèles existants ont été articulés en fonction. À l'aide de la matrice de planification en silicone, le montage en cire a été réalisé avec VITA MFT. La précision de la couleur a été maintenue, même si les dents ont dû être réduites à la manière d'une facette dans les zones de l'armature. Les règles esthétiques intégrées de la forme et de la géométrie des dents antérieures ont permis un montage intuitif et aisé. 

Dans la zone molaire, la conception de la surface occlusale multifonctionnelle pour chaque concept d'occlusion a permis de procéder efficacement sans perdre de temps. Les forces d'occlusion horizontales sur les molaires restantes compromises sur le plan parodontal ont pu être réduites sans perdre la fonctionnalité de mastication, grâce au montage lingualé. Après l'essai clinique final, on a pris des clefs en plâtre stable du montage. Les armatures ont été nettoyées et les surfaces sablées avec de l'oxyde d'aluminium 250 µm. 

De l'Alloy Primer (Kuraray, Chiyoda, Japon) a été appliqué après nettoyage et séchage. Pour les étapes suivantes, les couronnes primaires et l'armature ont été repositionnées sur les modèles maîtres. Pour masquer le métal sombre, du VITA VM LC PRE OPAQUE (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Allemagne) a d'abord été appliqué sur les surfaces visibles en couches fines et régulières. PRE OPAQUE, avec son excellente transmission de la lumière, assure une liaison fiable entre les couches de stratification suivantes et les armatures. De la pâte VITA VM LC OPAQUE PASTE (fig. 14) a été appliquée sur les surfaces et ensuite individualisée avec VITA VM LC PAINT dans une deuxième étape (fig. 15). Ensuite, les zones basales et circulaires des dents VITA MFT ont été sablées avec de l'oxyde d'aluminium de 250 µm pour obtenir une surface micro-rétentive. Les dents nettoyées ont été repositionnées dans la clef en plâtre avec de la super colle et finalement conditionnées de manière chimique avec VITACOLL pour optimiser la force d'adhérence.  

9. les couronnes secondaires sur les couronnes primaires. 

10. les couronnes secondaires fabriquées avec une structure tertiaire. 

11. l'armature mandibulaire a été fabriquée en trois pièces, puis soudées au laser.

12. l'armature mandibulaire après la procédure au laser. 

13. les couronnes primaires et les armatures dans l'articulateur. 

14. l'armature était masquée avec VITA VM LC PRE OPAQUE et OPAQUE PASTE..

15. l'individualisation a été réalisée avec VITA VM LC PAINT.

La polymérisation à froid des dents VITA MFT sur l'armature a été réalisée avec VITA VM CC dans la couleur 2M2 BASE DENTINE. La consistance du polymère non chargé mélangé manuellement a permis une fixation précise des dents préfabriquées sur les armatures. Après la polymérisation, les clefs en plâtre ont été retirées et la morphologie dentaire a été finalisée avec le composite de stratification VITA VM LC flow. Ce composite offre une correspondance parfaite des couleurs avec VITA MFT et VITA VM CC et garantit un masquage fiable. Les propriétés thixotropiques du matériau permettent un modelage contrôlé au pinceau, selon la procédure de stratification de la céramique. Les parties gingivales vestibulaires ont également été individualisés. Afin d'obtenir un résultat naturel et tridimensionnel, différentes couleurs gingivales du système de stratification en composite ont été appliquées. Après la finalisation et le polissage, les réhabilitations étaient prêtes à être insérées (fig. 16). Ensuite, les couronnes primaires ont été scellées, nettoyées et isolées en intra-oral, et la prothèse a été placée pendant la prise finale du ciment (fig. 17). 

Efficacité, précision de couleur et parfaite esthétique

Les dents prothétiques VITA MFT, avec leur morphologie esthétique et leur texture naturelle, ont assuré un résultat très naturel et fonctionnel. La superposition anatomique des dents, avec différents niveaux de translucidité de la zone cervicale à la zone incisale, a permis de créer un sourire très naturel. La concordance de la couleur entre le polymère VITA VM CC et le composite de recouvrement VITA VM LC flow aboutissent à une harmonisation efficace et simple avec les dents artificielles VITA MFT. En outre, la liaison chimique harmonisée entre les trois composants garantit des réhabilitations durables. Grâce au matériau cosmétique VITA VM LC flow disponible en cinq couleurs gingivales, la transition entre la gencive naturelle et la base acrylique du maxillaire est restée parfaite, malgré la ligne de sourire haute de la patiente (fig. 18). Le matériau a également permis d'obtenir des bords fonctionnels courts et satisfaisant pour la patiente. La patiente était très satisfaite de l'esthétique générale de ses restaurations finales. VITA MFT a procuré à la patiente une apparence correspondant à son âge et une solution à long terme économique, fonctionnelle et parfaitement esthétique (fig. 19, 20, 21). 

16. les réhabilitations télescopiques finies après la polissage.

17. les couronnes primaires intégrées avec avoir éliminé les résidus de ciment. 

18. l'individualisation vestibulaire avec VITA VM LC flow a permis une parfaite transition.  

19. vue occlusale de la prothèse télescopique intégrée dans la mandibule. 

20. les lèvres et les joues de la patiente sont stabilisées grâce à ses nouvelles réhabilitations. 

21. les réhabilitations semblent très naturelles en dépit de la ligne de sourire haute.