Riabilitazione funzionale e estetica di un paziente con compromissione parodontale mediante protesi telescopica

Od.M. Volodymyr Madyudya
Elaborare un trattamento protesico adeguato per un paziente con compromissione parodontale può essere una sfida. L'infiammazione va curata e monitorata, i denti irrecuperabili  estratti. Per i denti residui con moderata perdita ossea deve essere trovata una soluzione protesica duratura. Restauri fissi e impianti costituiscono un rischio in pazienti con un'infezione parodontale e riassorbimento osseo preesistenti. In questo caso l'odontoiatra ha scelto una protesi telescopica superiore e inferiore, al fine di poter estendere facilmente la riabilitazione nella prospettiva di un'eventuale perdita di denti. Per assicurare un aspetto estetico e adeguato all'età relativamente giovane della paziente sono usati i denti multifunzionali VITA MFT. Il polimero VITA VM CC e il composito fotopolimerizzabile VITA VM LC sono stati scelti per fissare i denti nella base e consentire un'unione cromatica e chimica perfetta tra denti protesici e sovrastruttura..

Situazione clinica

Una paziente 53-enne si è presentata all'odontoiatra a seguito della mobilità di diversi denti. L'esame clinico ed il sondaggio hanno mostrato evidenti segni di infiammazione gengivale e parodontale con severa profondità delle tasche, in particolare negli incisivi inferiori e nella regione molare. Un ortopantomografia ha confermato la diagnosi clinica. La perdita ossea in corrispondenza di 18, 17, 16, 25, 26, 27, 28, 32, 31, 41 e 45 era in stadio così avanzato da richiedere l'estrazione dei denti interessati (Fig. 1). Alla paziente sono state inserite protesi di riabilitazione per il periodo di guarigione degli alveoli dopo l'estrazione. Sono stati realizzati wax-up e montaggio idealizzati su questi modelli per fornire un orientamento protesico ed estetico per l'intera durata del trattamento (Fig. 2). 

Trattamento e lavoro tecnico

Alla guarigione è seguita la preparazione di tutti i denti pilastro per le corone primarie (Fig. 3). 

Una matrice in silicone del wax-up e del montaggio di pianificazione ha permesso di guidare la preparazione in modo da assicurare spazio sufficiente per la sovrastruttura ed il montaggio finale durante la riduzione incisale e vestibolare. Sono state prese le impronte e realizzati modelli nel laboratorio odontotecnico. Su questa base sono state realizzate in cera le corone primarie a pareti parallele (Fig. 4-5). Sono state previste scanalature laterali nelle aree prossimali per gli elementi di frizione Wirofix (BEGO, Bremen, Germany).

Sono state fresate spalle nella zona cervicale prima di mettere in rivestimento le corone in cera (Fig. 6). Per la colata è stata usata la resistente lega a base metallica Wironit (BEGO, Bremen, Germania). Le corone metalliche primarie sono state rifinite grossolanamente e adattate sul modello master, su cui è stata pèosizionata una diga di gomma per proteggerle da schegge metalliche durante il processo di fresaggio. (Fig. 7). Le pareti delle corone primarie sono state fresate in parallelo, rifinite e lucidate accuratamente (Fig. 8). 

1. Le radiografie evidenziano diversi denti con severo riassorbimento osseo, che hanno dovuto essere estratti.

2. Wax-up e montaggio sono essenziali per la pianificazione e forniscono informazioni sulle dimensioni durante tutte le fasi del trattamento. 

3. I denti pilastro residui sono stati preparati per le corone primarie. 

4. Le corone primarie sono state modellate in cera con scanalature 

5. Sono state fresate pareti parallele e spalle nelle aree cervicali delle corone primarie.

6. Le corone primarie in cera sono state imperniate, messe in rivestimento e colate. 

7. Durante il fresaggio parallelo delle corone primarie, il modello master è stato protetto con una diga di gomma. . 

8. Le corone primarie finite dopo accurata lucidatura. 

Dopo il successo della prova clinica delle corone ed una prima registrazione del morso, è stata presa un'impronta di fissazione. Sono stati realizzati nuovi modelli master con monconi in materiale acrilico, mascherina gengivale in silicone e gesso di classe quattro. Le corone secondarie sono state modellate in cera direttamente sulle corone primarie con spazi di inserimento per gli elementi di frizione in posizione distale su 14 e 23. E' stato controllato l'accoppiamento tra corone primarie e secondarie e completato dopo il procedimento di colata (Fig. 9). Su questa base è stata infine modellata in cera la struttura terziaria, tenendo conto delle dimensione del montaggio. La struttura superiore è in un solo blocco(Fig. 10), quella inferiore in tre parti separate nelle aree molari e incisali (Fig. 11). Tutte le strutture sono state colate e adattate sui modelli master prima di essere unite mediante laser sulle corone secondarie (Fig. 12-13). 

I tre elementi della sovrastruttura sono stati sottoposti a prova clinica, cui è seguita una precisa registrazione del morso con mascherine in cera. Su questa base i modelli master esistenti sono stati messi in articolazione. Con l'ausilio della matrice di pianificazione in silicone si è proceduto al montaggio in cera dei denti VITA MFT. La precisione del colore si mantiene anche se i denti hanno dovuto essere ridotti a livello di faccette nelle zone della struttura. Le regole estetiche integrate di forma e geometria dei denti anteriori hanno consentito un montaggio intuitivo e semplice.

Nella regione molare la superficie occlusale multifunzionale, adatta ad ogni concetto di occlusione, consente un montaggio efficiente e rapido. Grazie al montaggio lingualizzato, è stato possibile ridurre le forze occlusali orizzontali sui restanti molari con compromissione parodontale senza perdita della funzionalità masticatoria. Dopo la prova clinica finale, la situazione di set-up è stata fissata sui modelli master con matrici stabili in gesso. Le strutture sono state pulite e le superfici sabbiate con ossido di alluminio da 250 µm. 

Dopo detersione e asciugatura è stato applicato Alloy Primer (Kuraray,Chiyoda, Giappone). Per l'ulteriore procedura corone primarie e struttura sono state riposizionate sui modelli master. Per mascherare il metallo di colore scuro, sulle superfici visibili è stato in primo luogo applicato VITA VM LC PRE OPAQUE (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Germania) in strati uniformi e sottili. PRE OPAQUE, grazie alla sua eccellente trasmissione della luce, consente un legame sicuro tra successivi strati di rivestimento estetico e struttura. VITA VM LC OPAQUE PASTE (Fig. 14) è stato applicato sulle superfici individualizzate in un secondo step con VITA VM LC PAINT (Fig. 15). Le aree basali e circolari dei denti VITA MFT sono state sabbiate con ossido di alluminio da 250 µm per creare una superficie microritentiva. I denti puliti sono stati riposizionati nella matrice di gesso con superadesivo e infine condizionati chimicamente con VITACOLL per ottimizzare il legame. 

9. Corone secondarie sulle primarie. 

10. Corone secondarie con la struttura terziaria. 

11. La struttura mandibolare  è stata realizzata in tre parti unite successivamente con laser.

12. La struttura mandibolare dopo la procedura laser. 

13. Corone primarie e strutture in articolatore. 

14. La struttura è stata mascherata con VITA VM LC PRE OPAQUE eOPAQUE PASTE.

15. Individualizzazione con VITA VM LC PAINT. 

I denti VITA MFT sono stati uniti alla struttura con VITA VM CC BASE DENTINE colore 2M2 autopolimerizzante. La consistenza del polimero privo di sostanze di carica miscelato manualmente assicura un fissaggio preciso del denti protesici sulle strutture. A polimerizzazione terminata le matrici in gesso sono state rimosse e la morfologia dentale finalizzata con il composito fotopolimerizzabile a bassa viscosità VITA VM LC flow. Questo composito assicura un abbinamento cromatico perfetto con VITA MFT e VITA VM CC e un mascheramento efficace. Le proprietà tissotropiche del materiale consentono una modellazione mirata col pennello, analoga alla stratificazione ceramica. Anche gli scudi gengivali vestibolari sono stati individualizzati.  Per ottenere un aspetto naturale tridimensionale sono state usate differenti masse gengivali facenti parte del sistema di rivestimento. Dopo finalizzazione e lucidatura le riabilitazioni sono pronte per l'inserimento (Fig. 16). Le corone primarie sono state cementate, pulite e isolate a livello intraorale, e la protesi posizionata per la cementazione finale (Fig. 17). 

Efficienza, precisione cromatica e elevata estetica 

I denti protesici VITA MFT, grazie alla loro morfologia estetica e alla tessitura naturale, assicurano un risultato naturale e funzionalità. I denti stratificati anatomicamente con diversi gradi di traslucenza dall'area cervicale a quella incisale creano un sorriso vitale. La corrispondenza cromatica tra polimero VITA VM CC e composito di rivestimento estetico VITA VM LC flow ha consentito un abbinamento efficiente e semplice con i denti protesici VITA MFT. Inoltre il legame chimico armonizzato tra i tre componenti assicura riabilitazioni durature. Grazie al materiale di rivestimento estetico VITA VM LC flow disponibile in cinque colori gengivali, la transizione tra gengiva naturale e base acrilica nella mascella superiore non si nota, benché la paziente abbia una linea del sorriso alta (Fig. 18). Il materiale assicura inoltre bordi funzionali corti e confortevoli. La paziente si è dichiarato molto soddisfatta dell'estetica complessiva delle riabiltazioni definitive. VITA MFT assicura alla paziente un aspetto consono alla sua età ed una soluzione economica, altamente estetica e funzionale nel lungo periodo (Fig. 19, 20, 21). . 

16. Riabilitazioni telescopiche finite dopo lucidatura.

17. Corone primarie integrate e rimozione dei residui di cemento. 

18. L'individualizzazione degli scudi vestibolari con VITA VM LC flow consente una transizione perfetta. 

19. Vista occlusale della protesi telescopica integrata nella mandibola. 

20. Labbra e guance della paziente sono state stabilizzate con le nuove riabilitazioni.

21. Malgrado la linea del sorriso alta, le riabilitazioni risultano molto naturali.