Функциональное и эстетическое протезирование пациента с пародонтозом с помощью телескопического протеза.

Мастер зубной техник Владимир Мадюдя
Протезирование пациента с пародонтозом представляет собой достаточно сложную задачу. Необходимо лечить и следить за воспалением, а зуб, который не подлежит восстановлению, необходимо удалять. При умеренной потере костной ткани необходимо долгосрочное протетическое решение. Предлагать несъемные реставрации и имплантаты пациентам с  пародонтальной инфекцией с резорбцией кости рискованно. В этом случае идеальное решение – протезы с опорой на телескопические коронки. Такая конструкция обладает высокой ремонтопригодностью. В случае возможной утраты опорных зубов, в протез легко можно добавить недостающие зубы. В данном случае выбор искусственных зубов VITA Multi Functional Teeth (MFT) для протезирования был обоснован относительно молодым возрастом пациента, чтобы зубы выглядели максимально естественно и эстетично. Полимер VITA VM CC и светоотверждаемый композит VITA VM LC были выбраны для надежной фиксации зубов в протезе, а также, чтобы добиться идеального соответствия  цвета и химического состава с пластмассовыми зубами на супраструктуре.

Клинический случай 

В клинику обратилась женщина 53-х лет с жалобой на подвижность зубов. Клиническое обследование и зондирование показали явные признаки воспаления десен и пародонта, с сильно увеличенной глубиной кармана, особенно в области нижних резцов и моляров. Панорамный рентгеновский снимок подтвердил клинический диагноз. Потеря костной ткани  в области зубов  18, 17, 16, 25, 26, 27, 28, 32, 31, 41 и 45 была настолько большой, что их пришлось удалить (снимок 1).  На период заживления пациентке поставили временный протез. На ситуационных моделях была выполнена идеализированная восковая моделировка и постановка зубов, чтобы ориентироваться во время лечения и восстановления эстетики (снимок 2).

Лечение и изготовление зубного протеза

Подготовка всех опорных зубов к дальнейшей установке первичных коронок проводилась после заживления всех ран (снимок 3).

Силиконовый ключ, изготовленный на основании wax-up и set-up, использовался в качестве ориентира при препарировании и помог обеспечить достаточно места для супраструктуры импланта и окончательной постановки зубов во время инцизальной и вестибулярной редукции. Слепки и рабочие модели были изготовлены в зуботехнической лаборатории. Первичные коронки были изготовлены из воска с параллельными стенками (снимки 4-5). Фрикционные бороздки были выполнены ближе к центру для фиксации фрикционных элементов с помощью Wirofix (BEGO, Bremen, Germany). Перед фиксацией восковых коронок было выполнено фрезерование плечевых уступов в пришеечной области (снимок 6). Для литья коронок использовался неблагородный сплав Wironit (BEGO, Bremen, Germany). Первичные металлические коронки были изготовлены на основании мастер-модели, которая была защищена резиновой прокладкой от попадания на нее металлической стружки во время фрезерования (снимок 7). Стенки первичных металлических коронок были параллельно отфрезерованы и тщательно отполированы (снимок 8). 

Рис 1. Рентген показал несколько зубов с резорбцией кости, которые было необходимо удалить.

Рис 2. Wax-up и set-up на искусственной модели были необходимы на этапе планирования и давали информацию о размерах на всех этапах изготовления.

Рис 3. Оставшиеся опорные зубы были препарированы под первичные коронки.

Рис 4.  Первичные коронки были смоделированы в воске с латеральными бороздками.

Рис 5. Параллельные стенки и уступы под коронки были отфрезерованы во всех пришеечных областях первичных коронок.

Рис 6. Первичные восковые коронки были изготовлены и установлены.

Рис 7. Во время фрезерования параллельных стенок первичных коронок, мастер-модель была защищена резиновой прокладкой. 

Рис 8. Изготовленные первичные коронки после тщательной полировки

После успешной клинической примерки коронок и первой фиксации прикуса был сделан слепок. Новые мастер-модели были изготовлены с помощью акриловых культей, десневой маски и стоматологического гипса 4 класса. Вторичные коронки были смоделированы непосредственно на первичных коронках в воске, с местом для вставки фрикционных элементов дистально в области зубов 14 и 23. После литья был выполнен контроль фрикционного соотношения между первичными и вторичными коронками (снимок 9). На основании этого был смоделирован третичный каркас из воска согласно set-up. Каркас на верхнюю челюсть изготовили целиком (снимок 10), а на нижнюю из трех отдельных элементов в области моляров и резцов (снимок 11). Все каркасы были отлиты и установлены на мастер-модели перед лазерной сваркой на вторичных коронках (снимки 12-13).

Были клинически опробованы все три элемента супраструктуры, а также проведен контроль прикуса при помощи восковых валиков. Мастер-модели были зафиксированы в артикуляторе.  При помощи силиконового ключа была выполнена set-up постановка с помощью искусственных зубов  VITA MFT. Цвет искусственных зубов сохраняется даже при рудуцировании зубов в местах установки протеза. Естественная эстетика и анатомия фронтальных зубов позволили с легкостью выполнить постановку. В области моляров многофункциональной дизайн окклюзионной поверхности позволил провести процедуру постановки быстро и эффективно. 

Горизонтальные силы, возникающие во время смыкания зубных рядов в области пораженных пародонтозом моляров были сведены к минимуму без потери жевательной функции благодаря лингвализированной постановке зубов. После окончательной примерки, положение зубов было зафиксировано на мастер-модели на устойчивом гипсовом матриксе. Каркасы были очищены, а поверхность была обработана с помощью оксида алюминия 250 µm.

После очистки и сушки нанесли Alloy Primer (Kuraray,Chiyoda, Japan). Далее первичные коронки и каркасы были установлены на мастер-модели. Для маскировки темного металла на видимые поверхности ровными и тонкими слоями нанесли VITA VM LC PRE OPAQUE (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Germany). PRE OPAQUE благодаря своей идеальной светопроницаемости обеспечивает надежную связку между облицовочными слоями и каркасами. Затем на поверхность каркасов нанесли массу VITA VM LC OPAQUE PASTE (снимок 14), а потом индивидуализировали с помощью красителей VITA VM LC PAINT (снимок 15). В следующем шаге с базальной стороны и циркулярно зубы VITA MFT подвергли пескоструйной обработке оксидом алюминия 250 µm для обеспечения плотной поверхности. Очищенные зубы были установлены в гипсе при помощи супер клея и кондиционированы с помощью VITACOLL для  увеличения прочности связи с базисной пластмассой. 

Рис 9. Вторичные коронки.

Рис 10. Изготовленные вторичные коронки с третичной структурой. 

Рис 11. Каркас на нижнюю челюсть изготовлен из трех элементов и скреплен лазером.

Рис 12. Каркас на нижней челюсти после лазерной сварки.

Рис 13. Первичные коронки и каркас в артикуляторе. 

Рис 14. Каркас замаскирован с помощью масс VITA VM LC PRE OPAQUE и OPAQUE PASTE.

Рис 15. Индивидуализация зубов с помощью красителей VITA VM LC PAINT.

 Холодную полимеризацию зубов VITA MFT на каркасе выполнили с помощью VITA VM CC с соответствующим цветом BASEC DENTINE 2M2. Консистенция смешанного вручную полимера позволила точно зафиксировать искусственные зубы на каркасе. После полимеризации гипсовые матриксы были сняты, а с помощью светоотверждаемого и жидкотекучего облицовочного композита VITA VM LC flow были созданы морфологические особенности. Композит обеспечивает идеальное сочетание цвета с искусственными зубами VITA MFT и облицовочными массами VITA VM CC, а также гарантирует надежную маскировку. Тиксотропные свойства материала позволили контролировать моделирование с помощью кисточки согласно технике послойного нанесения. Также были индивидуализированы десневые маски. Для получения естественной объемной формы использовали различные десневые цвета облицовочной композитной системы. После окончательной обработки и полировки протезы были готовы к установке (снимок 16). Затем первичные коронки были зафиксированы с помощью цемента, очищены и изолированы в ротовой полости, и далее был установлен протез во время окончательного схватывания цемента (снимок 17). 

Эффективный и высоко эстетичный метод протезирования

Искусственные зубы VITA MFT с их эстетической морфологией и натуральной текстурой, обеспечили очень естественный вид и функциональный результат. Созданные по природным образцам трехслойные зубы с разными уровнями транслюцентности от пришеечной области до инцизальной позволили восстановить естественную улыбку. Идеально подобранные цвета полимера VITA VM CC и облицовочного композита VITA VM LC flow точно совпадают с цветом искусственных зубов VITA MFT. К тому же с правильно подобранный химический состав между тремя компонентами гарантирует долгосрочный результат протезирования. Благодаря облицовочному материалу VITA VM LC flow в пяти десневых оттенках, переход между цветом естественной десны и акриловой базой на верхней челюсти остается плавным, несмотря на высокую линию улыбки пациента (снимок 18). Материал предназначался также для безопасного для пациента восстановления краев коронок зубов. Пациентка осталась очень довольна эстетическим видом протеза. Зубы VITA MFT обеспечили естественный вид протеза, соответствующий её возрасту. А так же разрешили проблему эстетической составляющей улыбки, стали долгосрочным решением в протезировании, а также стали весьма бюджетным вариантом (снимки 19, 20 и 21). 

Рис 16. Готовые телескопические протезы после полировки.

Рис 17. Первичные коронки после удаления остатков цемента. 

Рис 18. Индивидуализация десневой маски с помощью VITA VM LC flow обеспечили идеальный цветовой переход

Рис 19. Вид с окклюзионной стороны телескопического протеза на нижней челюсти.

Рис 20. Стабилизация положения губ и щек пациентки с помощью нового протеза.

Рис 21. Несмотря на высокую линию улыбки, протезы смотрятся очень естественно.