Praxisbeispiele, die überzeugen – VITA PHYSIODENS im Einsatz

Auch der Implantatprothesenträger zeigt die gleichen stereotypen Kaubewegungen wie jeder vollbezahnte Mensch. Auch er benötigt keine Bibalancierung, keine Unilateralbalancierung und keine Eckzahnführung, sondern sein Unterkiefer wird auch vom Zentralnervensystem kortikal bewusst oder subkortikal unbewusst neuromuskulär geführt. Für eine harmonische Integration einer Implantatprothese in das stomatognathe System benötigt er deswegen künstliche Ersatzzähne, wie er sie in seinem natürlichen Gebiss einmal in Form und Stellung hatte. Und diese ursprünglichen Zähne wiesen sicherlich auch keine maximal tripodisierten Kontakte, keine durchgängigen ABC-Kontakte, keine lingualisierte Okklusion und keine Long Centric auf.

Solange sich feste Nahrung zwischen den Zähnen befindet, ist eine Zahnführung schlichtweg nicht möglich. Erst wenn die Nahrung zu einem Bolus zerkaut ist, kann Kontakt auftreten. Dieser Kontakt findet aber nur in einem dreidimensionalen Funktionsraum von ca. 1mm statt, was physiologische Kaukurven zeigen. In diesem zentrischen Funktionsraum sollten auch implantatgetragene Prothesen äquilibriert sein. Das funktioniert nur, wenn die neuen Zähne der Form, der Größe und der Stellung der ursprünglichen Zähne entsprechen. Die Spee- und Wilsonkurve sowie die helicoide Verwindungskurve sind keine Kompensationskurven zur Balancierung von Prothesen. Dieser anatomische Bauplan wurde evolutionär in seiner Funktion optimiert, um ökonomisch mit geringstem Kraftaufwand arbeiten zu können. Die Zahnachsen im Ober- und Unterkiefer stehen dabei in Einklang mit den Kraftvektoren der schließenden Kaumuskulatur. Das Konzept der physiologischen Okklusion ist logisch. Es macht klare Aussagen über die Position des Unterkiefers zum Oberkiefer in anterior-posteriorer, lateraler und vertikaler Lage und über die Bewegungsmuster. Das okklusale Relief der Seitenzähne und die anatomische Form der Frontzähne folgen in ihrer Form dieser Funktion und der zentrischen Lagebeziehung. 

Das Bio-Logische Konzept nach dem Vorbild der Natur kann auf Grund seiner Reproduzierbarkeit universell und in Kombinationstherapien prothetisch, konservierend und kieferorthopädisch umgesetzt werden. Es ist keine künstlich induzierte Theorie, sondern eine dokumentierte Folgerung aus Beobachtung und Betrachtung natürlicher Gegebenheiten. In 20-jähriger Praxis hat sich das Konzept der Natur in allen prothetischen Disziplinen mit großem Erfolg bewährt. Die positiven Reaktionen der Patienten auf Ästhetik und Kaukomfort sprechen für sich. Alle eingegliederten Prothesen, ob implantatgetragen oder nicht, alle Kombi-Arbeiten in den verschiedensten Ausführungen, wurden von mir ohne Balancierung, ohne Eckzahnführung, ohne Frontzahnführung und ohne Gruppenführung hergestellt. Nicht ein einziger Patient hat diese unphysiologischen Zahnführungsbewegungen bei seinem neuen Zahnersatz vermisst.

Immer mehr totale Prothesen werden heute implantatgetragen eingegliedert. Ein großer Schritt hin zu mehr Lebensqualität für zahnlose Patienten. Viele Suprakonstruktionen sind möglich, die jeweils sinnvollste Lösung muss individuell auf den Patienten zugeschnitten sein. Alter und motorische Fähigkeiten sind die wesentlichen Kriterien, um dem Patienten langfristig ein problemloses Handling mit dem Zahnersatz zu ermöglichen. Alle Varianten implantatgetragener Restaurationen befreien uns aber nicht davon, die Grundregeln der Totalprothetik in physiologischer Okklusion zu verlassen. Das neuromuskuläre System mit all seinen beteiligten Strukturen verlangt ein biologisches und weniger ein mechanisch-statisches Denken. Und haben die Patienten nicht den Anspruch nach den Gesetzmäßigkeiten der Natur versorgt zu werden? Sind statische, mathematisch-geometrische Konzepte wirklich die bessere Wahl? Dann stellt sich die Frage: Soll der Zahnersatz frontzahngeführt sein oder eckzahngeführt oder beides und ab wann soll die Führung stattfinden? Ist es besser bibalanciert aufzustellen oder unilateral balanciert? Sollen Seitenzähne mit reduzierter Kaufläche verwendet werden? Große oder eher kleine Zähne? Man könnte die Liste der Verwirrungen beliebig fortsetzen! Dem Behandler, dem Zahntechniker und vor allem den Patienten hilft dies alles nicht weiter.

Im folgenden Fall wird eine Patientin im Oberkiefer mit einer Totalprothese (Abb. 1) und im Unterkiefer mit einer implantatgetragenen herausnehmbaren Arbeit nach dem Bio-Logischen Prinzip versorgt. Für die stabile Verankerung der Unterkieferprothetik wurden vier Implantate in regio 32, 33 sowie 42, 43 inseriert (Abb. 2). Das Aussehen, die Ästhetik und die Sprache samt Phonetik sind neben der Kaufunktion das Allerwichtigste für die meisten Patienten. Der Zahntechniker hat im Regelfall keinen Kontakt zum Patienten, daher ist es sehr wichtig, dass der Behandler dem Zahntechniker genaue Informationen hinsichtlich der Zahnstellung gibt. Dreidimensional muss die Information sein. Die inzisale Länge der Frontzähne, die labiale/orale Stellung und die Information über die Parallelität zur Bipupillarebene der gesamten Oberkieferfront muss festgehalten werden. Die Gesichtsmitte, die Lach- und Eckzahnlinie sind ebenfalls essentielle Orientierungspunkte für den Zahntechniker. Die dreidimensionalen Informationen transferiert der Behandler über den Wachswall auf einer Bissschablone oder besser auf dem Löffel der passgenauen Funktionsabformung. Der OK-Wachswall wird im warmen Wasser erwärmt und kann dann in labialer oder oraler Richtung so bewegt werden, bis das Lippenprofil stimmt. Jetzt kann auch schon Aussprache und Phonetik überprüft werden. 

Eine perfekte Abformung und eine präzise Modellherstellung der Kiefer (Abb. 3 und 4) sowie eine optimale Bissnahme sind die Grundbedingungen für einen gut funktionierenden Zahnersatz. Bei zahnlosen Kiefern empfiehlt sich auch die Zentriknahme mit Wachswällen auf den individuellen Löffeln. Nach der Funktionsabformung und Meistermodellherstellung sollten extendierter Ränder der Abformung einfach eingekürzt werden, um perfekt sitzende Bissschablonen zu erhalten (Abb. 5 und 6). Diese Methode garantiert eine sehr genaue Übertragung vom Mund auf das Meistermodell oder umgekehrt.

Ungefähr drei Monate nach der Extraktion seiner verbliebenen Teleskoppfeilerzähne im Unterkiefer wurde ein 61-jähriger Patient in der Praxis vorstellig, um sich beraten zu lassen. Der Halt der Prothese war ohne die Verankerung im Unterkiefer nicht mehr gegeben. Aufgrund der Knochenresorption wurde dem Patienten eine Unterfütterung als mögliche Therapie aufgezeigt. Generell war dieser allerdings mit der Ästhetik beider Prothesen unzufrieden. Die konfektionierten Zähne waren ihm zu dunkel. Er klagte über einen insuffizienten Halt und eine gestörte Phonetik (Abb. 1). Bei der klinischen Inspektion fiel auf, dass bei der aktuellen Aufstellung die Gesichtsmitte nicht mit der Aufstellung übereinstimmte. Im ersten Quadranten waren die Zähne zu weit nach kaudal exponiert, sodass die Lachlinie schief erschien (Abb. 2). Die Zahnachsen der Oberkieferinzisiven harmonierten nicht mit der tatsächlichen Mittellinie. Der Inzisalkantenverlauf zwischen den mittleren und den lateralen Inzisiven war außerdem zu gleichmäßig, weswegen das natürliche Spiel der unterschiedlichen Dimensionierung fehlte. Die Schneidekanten im Unterkiefer zeigten sich stark abgerundet und entsprachen damit nicht der Anatomie von in Funktion stehenden Zähnen (Abb. 3). Die Papillen waren zu lang und zu spitz gestaltet, generell wurde die gingivale Anatomie nicht auf dem vestibulären Lippenschild simuliert. Beim Lachen fühlte sich der Patient deswegen unwohl. 

Anhand von vorhandenen Falldokumentationen wurde dem Patienten im Rahmen der Beratung gezeigt, welche individuellen Möglichkeiten die Totalprothetik heute bietet. Dabei konnten die individuellen Details anschaulich erklärt werden. Der Unterschied zwischen einer Standardversorgung und einer persönlich zugeschnittenen Rehabilitation mit individuellem Lippenschild, altersgerechter Zahnmorphologie und charakteristischen Bemalungen wurde dabei schnell deutlich. Aufgeklärt und inspiriert von den präsentierten Patientenfällen entschloss er sich für eine totalprothetische Neuanfertigung im Ober- und Unterkiefer, bei der die Individualität einer altersgerechten Versorgung voll ausgereizt werden sollte. Ausdrücklich legte der Patient dabei Wert auf eine naturgetreue Reproduktion der vestibulären Gingivaanteile und eine Individualisierung der Zähne. Der herausnehmbare Zahnersatz sollte auf keinen Fall mehr als solcher identifiziert werden können. Eine festsitzende Versorgung mit Implantaten lehnte der Patient generell ab. Aufgrund der Beratung und der visuellen Eindrücke konnte der Patient eine eigene Entscheidung darüber treffen, wie er sich seine Neuversorgung vorstellte. Umso individueller der Zahnersatz werden soll, umso wichtiger ist es, detailgenau auf Patientenwünsche einzugehen. 

Als Grundlage für die Restaurationen wurde ein Set-up erstellt und über einen Silikonschlüssel fixiert. Dies diente als Vorlage für alle weiteren Arbeitsschritte.

Anhand von Alginatabformungen wurden anatomische Modelle angefertigt, die zur Herstellung individueller Löffel dienten. Mit diesen wurden die mukodynamischen Abformungen durchgeführt, auf deren Grundlage die Meistermodelle hergestellt wurden. Aus lichthärtendem Plattenmaterial wurden Registrierschablonen auf den Meistermodellen gefertigt. Die Wachswälle konnten im Anschluss mit Hilfe der Modellanalysen positioniert werden. Im Rahmen der Kieferrelationsbestimmung wurden die Wachswälle intraoral so optimiert, dass sie bei der Aufstellung in Wachs eine genaue Orientierung boten. Die Campersche Ebene wurde daraufhin mit einem Gesichtsbogen registriert. Abschließend erfolgte die Verschlüsselung der beiden Registrierschablonen. Nach der entsprechenden Artikulation der Meistermodelle konnte mit der Aufstellung in Wachs begonnen werden (Abb. 4).

Für die Aufstellung nach BLP (Bio-Logische Prothetik nach Dr. End) wurden die Premiumkonfektionszähne VITA PHYSIODENS (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Deutschland) herangezogen. Gerade wenn individuelle Ästhetik gefragt ist, bieten die VITA PHYSIODENS Anteriores den Vorteil, dass die Garnitur per se handgefertigt ist. Die dreidimensionale anatomische Schichtung mit Wurzel-, Dentin- und Schmelzmasse zeigt dadurch immer wieder einen individuellen Charakter und ein nuancenreiches Farb- und Lichtspiel. Jeder Zahn ist ein Unikat. Die Frontzähne boten somit eine geeignete Grundlage, um dem Bedürfnis des Patienten nach Individualität gerecht zu werden. Bei Textur und Morphologie orientierten sich die Entwickler der Garnitur an echten Zähnen, weshalb Zahnachsen, Winkelmerkmale und Längen-Breitenverhältnis automatisch dem natürlichen Regelwerk entsprechen. Abrasionsflächen wurden im Rahmen der Aufstellung zusätzlich eingearbeitet, um einen altersgerechten Charakter zu schaffen. Mit dieser mehr oder weniger ausgeprägten Modifikation kann die Frontzahngarnitur je nach Bedarf das gesamte Altersspektrum wiedergeben. Eine leicht verschachtelte Aufstellung sorgte des Weiteren für Authentizität. Die naturgetreue Morphologie der VITA PHYSIODENS Posteriores machte eine effiziente Aufstellung im Seitenzahnbereich möglich, da die ineinandergreifenden approximalen Flächen für eine unkomplizierte und schnelle Positionierung sorgten. Die anatomischen Okklusalflächen – gemäß der physiologischen Okklusion – führten automatisch zu gleichzeitigen und gleichmäßigen, punktförmigen Okklusalkontakten. In diesem Fall wurde aus Platzgründen auf die Aufstellung der zweiten Molaren verzichtet, was normalerweise fester Bestandteil der BIO-Logischen Aufstellung ist. 

Auf die Nachahmung der mukogingivalen Anatomie wurde schon bei der Wachsanprobe penibel geachtet. Hier sollte der Patient schon so genau wie möglich wissen, was ihn am Ende erwartet. Auch die Gaumenfalten des Patienten wurden für eine optimale Phonetik und zur funktionellen Unterstützung bei der Zerkleinerung von Nahrung imitiert. Die Gaumenfalten auf dem Meistermodell wurden für diese Zwecke mit Knetsilikon abgeformt und ein Schlüssel hergestellt. Mit diesem Silikonstempel konnten die Gaumenfalten in das erwärmte Wachs übertragen und anschließend verfeinert und geglättet werden. Während der Wachseinprobe zeigte sich der Patient mit dem erreichten Zwischenergebnis zufrieden. Anhand der Aufstellung wurden die möglichen Individualisierungen und Charakterisierungen der Konfektionszähne noch einmal mit dem Patienten besprochen und seine Wünsche aufgenommen. Schließlich wurden auch noch Aufnahmen mit dem Wax-up gemacht, sodass der Patient und sein näheres Umfeld die momentanen Rehabilitationen mit der neuen Situation in Wachs in Ruhe abgleichen konnten. Nach einer kurzen Bedenkzeit gab er schließlich sein Okay für die Umsetzung in Kunststoff. Die beiden Wachsaufstellungen wurden auf den Meistermodellen reponiert und die Situation mit einem lagestabilen Silikonschlüssel fixiert. Anschließend wurden die Zähne entnommen und abgebrüht sowie an den Verbundflächen abgestrahlt, um eine mikroretentive Oberfläche zu erzeugen. Es folgte die Repositionierung der Zähne in die Silikonschlüssel und die chemische Konditionierung der Verbundflächen mit VITACOLL Haftvermittler (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Deutschland). Mit einem Kaltpolymerisat wurden die Basen in Polymer umgesetzt und anschließend mit einer Kunststofffräse ausgearbeitet. Die Vestibulärflächen der Prothesenbasen und die konfektionierten Zähne wurden daraufhin mit Aluminiumoxid abgestrahlt (Abb. 5). Im Oberkiefer wurden außerdem die mesialen und distalen Flanken der mittleren Inzisiven und die mesialen Flanken der beiden lateralen Inzisiven mit einer Kunststofffräse reduziert (Abb. 6, 7).