Exemples pratiques convaincants – VITA PHYSIODENS en action

Même le porteur d'une prothèse implanto-portée effectue les mêmes mouvements de mastication stéréotypés que toute personne entièrement dentée. Il n'a pas non plus besoin d'un équilibrage bilatéral, ni d'un équilibrage unilatéral, ni d'un guidage canin ; sa mandibule est en effet dirigée neuromusculairement par le système nerveux central, de manière consciente au niveau cortical ou inconsciente au niveau sous-cortical. Pour une intégration harmonieuse d'une prothèse implanto-portée dans le système stomatognathique, il faut donc lui fournir des dents artificielles correspondant à celles qu’il possédait autrefois dans sa dentition naturelle, tant en forme qu’en position. Et ces dents originelles ne présentaient certainement pas non plus de contacts maximaux tripodes, de contacts ABC continus, d'occlusion lingualisée ni de Long Centric.

Tant que des aliments solides se trouvent entre les dents, un guidage dentaire n'est tout simplement pas possible. Ce n'est que lorsque la nourriture est réduite en bol alimentaire que le contact peut se produire. Or, ce contact n'a lieu que dans un espace fonctionnel tridimensionnel d'environ 1 mm, comme le montrent les courbes physiologiques de mastication. Les prothèses implanto-portées doivent également être équilibrées dans cet espace fonctionnel central. Cela n'est possible que si les nouvelles dents correspondent en forme, taille et position aux dents d'origine. Les courbes de Spee et de Wilson, ainsi que la courbe hélicoïdale de torsion ne sont pas des courbes de compensation pour l'équilibrage des prothèses. Ce plan de conception anatomique a été optimisé au cours de l'évolution pour fonctionner de manière rentable avec un minimum d'efforts. Les axes dentaires du maxillaire et de la mandibule s'alignent ainsi avec les vecteurs de force des muscles masticateurs lors de la fermeture. Le concept d'occlusion physiologique est logique. Il donne des informations claires sur la position de la mandibule par rapport au maxillaire en positions antéro-postérieure, latérale et verticale, ainsi que sur les schémas de mouvement. Le relief occlusal des dents postérieures et la forme anatomique des dents antérieures suivent cette fonction dans leur forme et la relation de position centrée. 

En raison de sa reproductibilité, le concept biologique, inspiré de la nature, peut être appliqué de manière universelle et dans des thérapies combinées prothétiques, conservatrices et orthodontiques. Il ne s'agit pas d'une théorie induite artificiellement, mais d'une conclusion documentée tirée de l'observation et de l'étude des conditions naturelles. En 20 ans de pratique, le concept de la nature a fait ses preuves avec un grand succès dans toutes les disciplines prothétiques. Les réactions positives des patients, tant sur le plan esthétique que du confort masticatoire, parlent d'elles-mêmes. Toutes les prothèses insérées, implanto-portées ou non, ainsi que toutes les restaurations combinées dans des versions les plus diverses, ont été réalisées par mes soins sans équilibrage, ni guidage canin, ni guidage incisif, ni guidage de groupe. Aucun patient n’a ressenti le manque de ces mouvements de guidage dentaire non physiologiques avec sa nouvelle prothèse.

De plus en plus de prothèses complètes sont aujourd'hui réalisées sur implants. C'est un grand pas vers une meilleure qualité de vie pour les patients édentés. De nombreuses suprastructures sont possibles, mais la solution la plus judicieuse doit toujours être adaptée individuellement au patient. L'âge et les capacités motrices sont des critères essentiels pour permettre au patient une manipulation de sa prothèse dentaire sans problème à long terme. Toutes les variantes de restaurations implanto-portées ne doivent toutefois pas nous détourner des principes fondamentaux de la prothèse complète en occlusion physiologique. Le système neuromusculaire, avec toutes ses structures impliquées, exige une approche biologique, plutôt que que mécanique et statique. Et les patients n'ont-ils pas le droit d'être soignés selon les lois de la nature ? Les concepts mathématiques et géométriques statiques sont-ils vraiment la meilleure option ? Se pose alors la question suivante : la prothèse doit-elle être guidée par les dents antérieures ou par les dents postérieures, ou par les deux, et à quel moment ce guidage doit-il avoir lieu ? Est-il préférable de monter en équilibrage bilatéral ou en équilibrage unilatéral ? Faut-il utiliser des dents postérieures à surface occlusale réduite ? Dents plutôt grandes ou petites ? La liste des confusions pourrait continuer indéfiniment ! Tout cela n'aide pas le praticien, ni le prothésiste dentaire, et surtout pas les patients.

Dans le cas suivant, une patiente est dotée d'une prothèse complète au maxillaire (Ill. 1) et d'une prothèse amovible implanto-portée à la mandibule, selon le principe biologique. Pour l'ancrage stable de la prothèse mandibulaire, quatre implants ont été insérés dans les régions 32, 33 ainsi que 42 et 43 (Ill. 2). L'apparence, l'esthétique et l'élocution, y compris la phonétique, constituent, en plus de la fonction masticatoire, les critères les plus importants pour la majorité des patients. Le prothésiste n'ayant généralement pas de contact direct avec le patient, il est donc très important que le praticien lui transmette des informations précises concernant la position des dents. Ces informations doivent être tridimensionnelles. La longueur incisale des dents antérieures, la position labiale/orale, ainsi que les informations sur la relation de parallélisme avec le plan bipupillaire de l'ensemble de la partie antérieure maxillaire doivent être consignées. Le milieu du visage, la ligne du sourire et la ligne des canines sont également des points de repère essentiels pour le prothésiste dentaire. Le praticien transfère ces informations tridimensionnelles par le biais du bourrelet de cire sur un gabarit d'occlusion ou, mieux encore, sur le porte-empreinte de l'empreinte fonctionnelle parfaitement ajustée. Le bourrelet de cire du maxillaire est alors ramolli dans de l'eau chaude et peut ensuite être déplacé dans le sens labial ou oral jusqu'à ce que le profil labial soit correct. À ce stade, il est déjà possible de contrôler la prononciation et la phonétique. 

Une prise d'empreinte parfaite et une fabrication précise du modèle des mâchoires (Ill. 3 et 4) ainsi qu'une prise d'occlusion optimale constituent les conditions de base pour une prothèse dentaire fonctionnelle. En cas de patients édentés, il est également recommandé d'effectuer un enregistrement de la relation centrée à l'aide de bourrelets de cire sur les porte-empreintes individuels. Après la prise d'empreinte fonctionnelle et la fabrication du maître-modèle, les bords étendus de l'empreinte doivent être simplement raccourcis afin d'obtenir des gabarits d'occlusion parfaitement ajustés (Ill. 5 et 6). Cette méthode garantit un transfert très précis des données de la bouche vers le maître-modèle, et inversement.

Environ trois mois après l’extraction de ses dents piliers télescopiques restantes mandibulaires, un patient de 61 ans s’est présenté au cabinet pour se faire conseiller. La tenue de la prothèse n’était plus possible sans l’ancrage dans la mandibule. En raison de la résorption osseuse, on a proposé au patient un rebasage comme solution thérapeutique. Toutefois, celui-ci était insatisfait du résultat esthétique des deux prothèses. Il trouvait les dents artificielles trop sombres. Il se plaignait d’une tenue insuffisante et d’une phonétique perturbée (ill. 1). Lors de l’examen clinique, il s’est avéré que la prothèse actuelle n’était pas alignée au milieu du visage. Dans le premier quadrant, les dents étaient trop exposées en direction apicale, de sorte que la ligne du sourire paraissait inclinée (ill. 2). Les axes des incisives maxillaire n’étaient pas en harmonie avec la ligne médiane réelle. Le tracé du bord libre entre les incisives centrales et latérales était, en outre, trop régulier, il manquait donc le jeu naturel du dimensionnellement différent. Les bords incisifs mandibulaires étaient très arrondis et ne correspondaient pas à l’anatomie de dents fonctionnelles (ill. 3). Les papilles étaient trop longues et trop pointues, de manière générale, l’anatomie gingivale vestibulaire n’était pas simulée. Le patient était donc gêné pour sourire. 

Sur la base de la documentation disponible sur des cas cliniques, lors de l’entretien de conseil, on a montré au patient les possibilités de personnalisation des prothèses totales. Ce faisant, on a pu lui en expliquer clairement les détails. Cela a permis de montrer clairement la différence entre une reconstitution standard et une réhabilitation sur mesure avec un volet labial personnalisé, une morphologie dentaire conforme à l’âge et des couleurs caractéristiques. Informé et inspiré par les cas présentés, il a choisi une nouvelle prothèse totale maxillaire et mandibulaire qui permettraient la personnalisation intégrale d’une reconstitution conforme à l’âge. Le patient tenait beaucoup à une reproduction naturelle de la fausse gencive vestibulaire et à l’individualisation des dents. La prothèse amovible ne devait en aucun cas pouvoir être identifiée comme telle. Le patient refusait une reconstitution fixée au moyen d’implants. Sur la base du conseil et des impressions visuelles, le patient a pu prendre sa décision sur l’idée qu'il se faisait de sa nouvelle reconstruction. Plus la prothèse dentaire doit être individualisée, plus il importe de respecter dans le détail les souhaits du patient. 

Sur la base d’empreintes à l’alginate, des modèles anatomiques ont été confectionnés pour servir à la fabrication de porte-empreintes individuels. Ces derniers ont permis de réaliser les empreintes mucodynamiques, sur la base desquelles on a fabriqué les maître modèles. Des bases photopolymérisables ont été fabriquées sur les maître modèles. Les bourrelets de cire ont pu ensuite être positionnés à l’aide des analyses de modèles. Dans le cadre de l’enregistrement des rapports intermaxillaires, les bourrelets de cire ont été optimisés en bouche afin d’offrir une orientation précise sur le modèle d’essayage en cire. Le Plan de Camper a ensuite été enregistré avec un arc facial. Enfin, on a procédé à la codification des deux gabarits d’enregistrement. Après la mise en articulateur des maître modèles, le montage en cire a pu débuter (ill. 4).

Pour la réalisation conforme à la BLP (prothèse Bio-Logique du Dr End), on a utilisé les dents artificielles premium VITA PHYSIODENS (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Allemagne). Quand il s’agit d’obtenir une esthétique individuelle, les dents VITA PHYSIODENS Anteriores présentent justement l’avantage que la plaquette elle-même est fabriquée à la main. La stratification tridimensionnelle anatomique avec les masses collet, dentine et émail présente ainsi toujours un caractère individuel et un jeu plein de nuances avec les couleurs et les lumières. Chaque dent est unique. Les dents antérieures offraient ainsi une base adéquate pour répondre au besoin de personnalisation du patient. Pour la texture et la morphologie, les développeurs de la plaquette se sont basés sur de vraies dents, ce qui explique pourquoi les axes des dents, les caractéristiques des angles et le rapport longueur/largeur donnent automatiquement un résultat naturel. Les surfaces d’abrasion ont été retravaillées au montage afin de créer un aspect conforme à l’âge. Grâce à cette modification, plus ou moins marquée, la plaquette des dents antérieures peut refléter au besoin tout l’éventail des âges. De plus, un montage légèrement animé contribue à l’authenticité. La morphologie naturelle des dents VITA PHYSIODENS Posteriores a rendu possible un montage efficace des dents postérieures car les surfaces proximales qui s’emboîtent ont permis un positionnement facile et rapide. Les surfaces occlusales anatomiques – conformes à l’occlusion physiologique – ont entraîné automatiquement des contacts occlusaux simultanés et réguliers punctiformes. Dans ce cas, pour des raisons de place, on a renoncé à la mise en place de la deuxième molaire qui fait normalement partie intégrante de la prothèse Bio-Logique. 

Sur le modèle en cire, on a déjà pris la peine de simuler très exactement l’anatomie mucogingivale. Le patient devrait savoir précisément ce à quoi s’attendre. Les papilles palatines du patient aussi ont été reproduites pour obtenir une phonétique optimale et contribuer à la fragmentation des aliments. Dans cet objectif, les pailles palatines sur le maître modèle ont été moulées avec du silicone malléable et une clé a été fabriquée. Cette empreinte en silicone a permis de transférer les papilles palatines dans la cire chauffée, puis de les affiner et de les lisser. Lors de l'essayage du montage en cire, le patient s’est dit satisfait du résultat provisoire. Sur la base du montage, les individualisations et caractérisations possibles des dents artificielles ont été à nouveau discutées avec le patient, et ses souhaits ont été consignés. Enfin, des clichés ont été pris avec le Wax-up, pour que le patient et ses proches puissent comparer tranquillement la reconstitution actuelle avec la nouvelle configuration dans la cire. Après une courte période de réflexion, il a finalement donné son accord pour la mise en œuvre en résine. Les deux montages en cire ont été repositionnée sur les maître modèles et la configuration a été fixée à l’aide d’une clé en silicone stable. Les dents ont ensuite été retirées, ébouillantées et les surfaces de liaison sablées pour générer une surface microrétentive. Le repositionnement des dents dans la clé en silicone et le conditionnement chimique des surfaces de liaison avec l’adhésif VITACOLL (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Allemagne) ont suivi. Avec une résine polymérisable à froid, les bases ont été transformées en polymère puis usinées avec une fraise pour les résines. Les faces vestibulaires des bases prothétiques et les dents artificielles ont ensuite été sablées à l’oxyde d’aluminium (ill. 5). Au maxillaire, les faces mésiales et distales des incisives centrales et les faces mésiales des deux incisives latérales ont été réduites au moyen d’une fraise en carbure de tungstène (ill. 6, 7).