Ejemplos prácticos convincentes: VITA PHYSIODENS en acción

También los portadores de prótesis implantosoportadas muestran los mismos movimientos masticatorios estereotípicos que cualquier persona con dentadura completa. Tampoco requieren bibalanceado, balanceado unilateral ni guía canina, sino que su maxilar inferior también es guiado neuromuscularmente por el sistema nervioso central, ya sea corticalmente de forma consciente o subcorticalmente de forma inconsciente. Por lo tanto, para lograr una integración armoniosa de una prótesis implantosoportada en el sistema estomatognático, el paciente necesita dientes artificiales con la misma forma y posición como los que tenía en su dentadura natural. Y estos dientes originales seguramente tampoco presentaban contactos tripodizados al máximo, ni contactos ABC continuos, ni oclusión lingualizada, ni céntrica larga.

Mientras haya alimentos sólidos entre los dientes, simplemente no es posible una guía dental. El contacto solo puede producirse una vez que el alimento se ha masticado hasta formar un bolo. Sin embargo, este contacto solo tiene lugar en un espacio funcional tridimensional de aproximadamente 1 mm, como muestran las curvas de masticación fisiológicas. Las prótesis implantosoportadas también deberían estar equilibradas en este espacio funcional céntrico. Esto solo funciona si los nuevos dientes coinciden en forma, tamaño y posición con los dientes originales. Las curvas de Spee y Wilson y la curva de torsión helicoidal no son curvas de compensación para el balanceado de las prótesis. La función de este diseño anatómico se ha optimizado evolutivamente para poder trabajar de forma económica con el mínimo esfuerzo. Los ejes dentales en los maxilares superior e inferior están en consonancia con los vectores de fuerza de la musculatura masticatoria de cierre. El concepto de la oclusión fisiológica es lógico. Proporciona información clara sobre la posición del maxilar inferior en relación con el maxilar superior en posición anteroposterior, lateral y vertical, así como sobre los patrones de movimiento. El relieve oclusal de los dientes posteriores y la forma anatómica de los dientes anteriores son acordes a esta función y a la relación posicional céntrica. 

Gracias a su reproducibilidad, el concepto bio-lógico conforme al modelo de la naturaleza puede aplicarse universalmente y en terapias combinadas con fines protésicos, conservadores y ortodóncicos. No se trata de una teoría inducida artificialmente, sino de una conclusión documentada a partir de la observación y el análisis de las circunstancias naturales. A lo largo de 20 años de práctica, el concepto de la naturaleza ha demostrado su eficacia con gran éxito en todas las disciplinas protésicas. Las reacciones positivas de los pacientes por lo que respecta a la estética y el confort masticatorio hablan por sí solas. He confeccionado todas las prótesis colocadas, implantosoportadas o no, todas las restauraciones combinadas en las más diversas ejecuciones, sin balanceado, sin guía canina, sin guía anterior y sin guía de grupo. Ni un solo paciente ha echado de menos estos movimientos no fisiológicos de guía dental en su nueva prótesis.

Hoy en día, cada vez más prótesis completas se colocan de forma implantosoportada. Se trata de un gran paso hacia una mejor calidad de vida para los pacientes edéntulos. Son posibles muchas supraconstrucciones, y la solución más adecuada debe personalizarse para cada paciente. La edad y las habilidades motoras son los principales criterios para que el paciente pueda manejar la prótesis dental sin problemas a largo plazo. Sin embargo, todas las variantes de restauraciones implantosoportadas no nos eximen de la obligación de atenernos a las reglas básicas de la prótesis completa en oclusión fisiológica. El sistema neuromuscular, con todas sus estructuras implicadas, requiere una forma de pensar más biológica que mecánico-estática. ¿Acaso los pacientes no tienen derecho a ser tratados con arreglo a las leyes de la naturaleza? ¿Son los conceptos estáticos y matemático-geométricos realmente la mejor opción? Entonces se plantean las preguntas siguientes: ¿debe la prótesis tener guía anterior o guía canina o ambas, y a partir de qué momento debe tener lugar la guía? ¿Es mejor un montaje bibalanceado o es preferible un montaje balanceado unilateralmente? ¿Deben utilizarse dientes posteriores con una superficie oclusal reducida? ¿Dientes grandes o más bien pequeños? La lista de posibles fuentes de confusión podría ser interminable. Nada de esto ayuda al odontólogo, al protésico dental ni, sobre todo, al paciente.

En el siguiente caso, se trató a una paciente con una prótesis completa en el maxilar superior (fig. 1) y con una restauración removible implantosoportada según el principio bio-lógico en el maxilar inferior. Se insertaron cuatro implantes en las regiones 32 y 33, así como 42 y 43, para el anclaje estable de la prótesis inferior (fig. 2). La apariencia, la estética y el habla, incluida la fonética, son, junto con la función masticatoria, los aspectos más importantes para la mayoría de los pacientes. Por regla general, el protésico dental no tiene contacto con el paciente, por lo que es muy importante que el odontólogo le facilite información precisa sobre la posición de los dientes. Dicha información debe ser tridimensional. Deben registrarse la longitud incisal de los dientes anteriores, la posición labial/oral y la información sobre el paralelismo respecto al plano bipupilar de todo el grupo anterior superior. El centro del rostro, la línea de sonrisa y la línea de los caninos también son puntos de referencia esenciales para el protésico dental. El odontólogo transmite la información tridimensional mediante el rodete de cera en un registro de mordida o, mejor aún, en la cubeta de la impresión funcional exacta. El rodete de cera superior se calienta en agua caliente y, a continuación, puede moverse en dirección labial u oral hasta que el perfil de los labios sea el correcto. Ahora también se pueden comprobar ya la dicción y la fonética. 

Una impresión perfecta y una confección precisa de los modelos de los maxilares (figs. 3 y 4), así como un registro de mordida óptimo, son las condiciones básicas para el buen funcionamiento de la prótesis. En caso de maxilares edéntulos, también es aconsejable llevar a cabo el registro de la céntrica con rodetes de cera en las cubetas individuales. Tras la impresión funcional y la confección del modelo maestro, solo hay que recortar los bordes extendidos de la impresión para obtener registros de mordida perfectamente ajustados (figs. 5 y 6). Este método garantiza una transferencia muy precisa de la boca al modelo maestro o viceversa.

Aproximadamente tres meses después de la extracción de sus dientes pilares telescópicos remanentes en el maxilar inferior, un paciente de 61 años se presentó en la clínica para una consulta. Sin el anclaje en el maxilar inferior, la prótesis carecía de sujeción. Debido a la reabsorción ósea, se planteó al paciente un rebasado como un posible tratamiento. Sin embargo, este no estaba satisfecho con la estética de ambas prótesis en general. Los dientes preconfeccionados le parecían demasiado oscuros. Se quejaba de una sujeción insuficiente y de una fonética alterada (fig. 1). Durante la exploración clínica se observó que, con el montaje actual, el centro del rostro no se correspondía con el montaje. En el primer cuadrante, los dientes estaban demasiado expuestos hacia caudal, por lo que la línea de sonrisa parecía torcida (fig. 2). Los ejes dentales de los incisivos superiores no armonizaban con la línea media real. Además, el contorno de los bordes incisales entre los incisivos centrales y laterales era demasiado uniforme, por lo que faltaba el juego natural resultante de las diferentes dimensiones. Los bordes incisales del maxilar inferior estaban fuertemente redondeados y, por lo tanto, no se correspondían con la anatomía de los dientes funcionales (fig. 3). Las papilas eran demasiado largas y puntiagudas y, en general, la anatomía gingival no estaba simulada en el escudo labial vestibular. En consecuencia, el paciente se sentía incómodo al reír.

Sobre la base de documentaciones de casos clínicos anteriores, en el marco del asesoramiento se le mostraron al paciente las opciones personalizadas que ofrecen actualmente las prótesis completas. Esto permitió explicar de forma ilustrativa los detalles individuales, y rápidamente se puso de manifiesto la diferencia entre una restauración estándar y una rehabilitación a medida con escudo labial personalizado, morfología dental acorde a la edad y maquillajes característicos. Una vez informado e inspirado por los casos clínicos presentados, el paciente se decidió por una nueva prótesis completa en los maxilares superior e inferior, que sacara el máximo partido a las posibilidades de personalización de una restauración acorde a la edad. El paciente otorgó importancia expresamente a la reproducción natural de las porciones gingivales vestibulares y a la personalización de los dientes. La prótesis removible no debía ser identificable como tal en ningún caso. El paciente rechazó en términos generales una restauración fija con implantes. A partir del asesoramiento y de las impresiones visuales, pudo tomar su propia decisión sobre cómo se imaginaba su nueva restauración. Cuanto más personalizada deba ser la prótesis dental, más importante es que esta responda al milímetro a los deseos del paciente.

A partir de impresiones de alginato, se crearon modelos anatómicos que sirvieron para confeccionar cubetas individuales. Estas se utilizaron para tomar las impresiones mucodinámicas sobre cuya base se confeccionaron los modelos maestros. Sobre los modelos maestros se crearon plantillas de registro a partir de material en planchas fotopolimerizable. A continuación, se posicionaron los rodetes de cera con la ayuda de los análisis de modelos. En el marco de la determinación de la relación intermaxilar, se optimizaron intraoralmente los rodetes de cera para que proporcionaran una orientación precisa durante el montaje en cera. A continuación, se registró el plano de Camper utilizando un arco facial. Por último, se procedió a la intercuspidación de ambas plantillas de registro. Tras la correspondiente articulación de los modelos maestros, se pudo iniciar el montaje en cera (fig. 4).

Para el montaje conforme a la prótesis BIO-lógica según el Dr. End (BLP) se utilizaron los dientes preconfeccionados prémium VITA PHYSIODENS (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemania). Sobre todo, cuando se requiere una estética personalizada, los VITA PHYSIODENS Anteriores brindan la ventaja de que la tablilla propiamente dicha está fabricada a mano. Gracias a ello, la estratificación anatómica tridimensional con materiales de raíz, de dentina y de esmalte presenta siempre un carácter individual y un juego de colores y luces rico en matices. Cada diente es una pieza única. Así pues, los dientes anteriores proporcionaron una base adecuada para satisfacer la necesidad de individualidad del paciente. En cuanto a la textura y la morfología, los desarrolladores de la tablilla se inspiraron en dientes reales, por lo que los ejes, las características angulares y la relación longitud/anchura cumplen automáticamente las reglas naturales. Además, durante el montaje se incorporaron superficies de abrasión para crear un carácter acorde a la edad. Con esta modificación más o menos pronunciada, la tablilla de dientes anteriores puede reflejar todo el espectro de edades según se requiera. Asimismo, un montaje ligeramente apiñado aportó un plus de autenticidad. La morfología natural de los VITA PHYSIODENS Posteriores hizo posible un montaje eficiente en el grupo posterior, ya que las superficies proximales encajadas entre sí permitieron un posicionamiento rápido y sencillo. Las superficies oclusales anatómicas —acordes a la oclusión fisiológica— se tradujeron automáticamente en contactos oclusales en forma de puntos, simultáneos y uniformes. En este caso, debido a las limitaciones de espacio, se renunció al montaje de los segundos molares, que suele ser parte integral del montaje BIO-lógico.

Ya durante la prueba en cera se prestó especial atención a la imitación meticulosa de la anatomía mucogingival. Llegados a este punto, el paciente debería saber ya con la mayor precisión posible qué resultado final puede esperar. También se imitaron las rugosidades palatinas del paciente para lograr una fonética óptima y proporcionar apoyo funcional en la masticación de los alimentos. A tal fin, se tomó en el modelo maestro una impresión de las rugosidades palatinas con silicona amasable y se confeccionó una llave. Mediante este sello de silicona se trasladaron las rugosidades palatinas a la cera calentada para luego refinarlas y suavizarlas. Durante la prueba en boca del encerado, el paciente se mostró satisfecho con el resultado provisional alcanzado. Sobre la base del montaje, se discutieron nuevamente con el paciente las posibles personalizaciones y caracterizaciones de los dientes preconfeccionados y se tomó nota de sus deseos. Por último, se tomaron fotografías con el encerado para que el paciente y su entorno cercano pudieran comparar con tranquilidad las rehabilitaciones actuales con la nueva situación en cera. Tras un breve periodo de reflexión, finalmente dio su aprobación para la implementación en resina. Se reposicionaron los dos montajes en cera en los modelos maestros y se fijó la situación mediante una llave de silicona posicionalmente estable. A continuación, se retiraron los dientes, se eliminó la cera con agua caliente y se arenaron las superficies de adhesión para crear una superficie micro retentiva. A continuación, se reposicionaron los dientes en las llaves de silicona y se acondicionaron químicamente las superficies de adhesión con el agente adhesivo VITACOLL (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemania). Se confeccionaron las bases en polímero utilizando un material autopolimerizable y acto seguido se procedió a su acabado con una fresa para resina. A continuación, se arenaron con óxido de aluminio las superficies vestibulares de las bases de las prótesis y los dientes preconfeccionados (fig. 5). Además, en el maxilar superior se redujeron mediante una fresa para resina los flancos mesiales y distales de los incisivos centrales y los flancos mesiales de los dos incisivos laterales (figs. 6, 7).