VITA PHYSIODENS | Esempi pratici convincenti

Questo case report descrive la realizzazione di una protesi totale per una paziente non udente di 93 anni. A causa della marcata atrofia dell’osso mascellare e dell’assenza di comunicazione verbale, si è deciso di non procedere con una nuova riabilitazione fissa, al fine di ridurre al minimo il numero delle sedute e l’impegno terapeutico per la paziente geriatrica. La scelta è ricaduta su un workflow protesico totale classico-convenzionale, con impronta mucodinamica e modellazione funzionale dei bordi. La comunicazione con la paziente è avvenuta tramite tecniche non verbali. Il caso sottolinea l’importanza di un approccio terapeutico empatico, adattato a pazienti geriatrici con limitazioni funzionali e comunicative complesse.

Introduzione

La protesi totale convenzionale non consiste semplicemente nel montare denti in cera in un modo qualsiasi, bensì è necessario rispettare un complesso insieme di regole per comprendere quale dente debba collocarsi in quale punto e in quale posizione. Chi ha compreso la protesi totale possiede quindi una conoscenza universale del sistema stomatognatico. Infatti, nei pazienti edentuli, tutti i punti di riferimento intraorali e il rapporto tra le arcate si sono persi nel tempo, per cui devono essere nuovamente individuati e correttamente analizzati attraverso il confronto e l’interazione con l’anatomia extraorale. Oltre alle basi teoriche, sono inoltre indispensabili esperienza pratica e clinica, affinché dalla collaborazione tra paziente, odontoiatra e odontotecnico possa nascere una protesi totale individuale e adeguata al paziente, che alla fine soddisfi tutti i soggetti coinvolti dal punto di vista sia estetico che funzionale. Il seguente caso è stato reso particolarmente complesso dalle condizioni geriatriche concomitanti e dai deficit anatomici.

Sfide geriatriche

Proprio nei pazienti anziani con molteplici limitazioni, come le barriere comunicative dovute alla sordità, ogni appuntamento odontoiatrico aggiuntivo rappresenta un onere emotivo, fisico e organizzativo. In tali casi, la protesi totale convenzionale può ancora essere la soluzione terapeutica migliore, poiché evita interventi chirurgici invasivi per una riabilitazione fissa e numerose sedute di trattamento faticose. Condizione fondamentale è che la terapia venga condotta con sensibilità tattile, pazienza e una comunicazione adattata in modo mirato. Nei casi di marcata atrofia dell’arcata superiore e inferiore negli anziani, anche la stabilità e la ritenzione delle protesi possono costituire una sfida.

Nel seguente caso, I’odontoiatra Dott.ssa Sanja Štefančić (Marisadent, Zagabria, Croazia) e l’odontotecnico Samir Berisalić (Interdent, Celje, Slovenia) mostrano come un trattamento protesico totale complesso possa essere affrontato con competenza, lavoro di squadra affiatato e l’impiego dei denti protesici stratificati individualmente VITA PHYSIODENS.

Il caso clinico

Una paziente di 93 anni, non udente e con arcate fortemente atrofizzate, si è presentata in studio perché insoddisfatta dal punto di vista estetico e funzionale della sua attuale protesi totale. A causa della ridotta stabilità della protesi si sentiva insicura e percepiva l’aspetto estetico come troppo artificiale. I denti protesici mostravano una marcata usura e quasi nessun rilievo occlusale residuo, con conseguente riduzione della capacità masticatoria. Una nuova riabilitazione risultava complessivamente complicata sia per le creste alveolari compromesse sia per l’assenza di comunicazione verbale. Una soluzione fissa è stata pertanto esclusa, sia per l’impegno chirurgico e temporale richiesto, sia per l’età avanzata della paziente. Si è quindi optato per la metodica classico-convenzionale di realizzazione della protesi, già nota alla paziente, adattandola però in modo personalizzato alle sue esigenze. Fin dall’inizio, l’attenzione è stata rivolta a una comunicazione non verbale efficace, a una gestione trasparente del trattamento e, al contempo, a ridurre al minimo il numero di sedute necessarie.

1. Situazione iniziale con la vecchia protesi totale e creste alveolari fortemente atrofizzate.

Comunicazione in caso di sordità

A causa della sordità completa della paziente, la comunicazione è avvenuta tramite segnali visivi, mimica lenta e chiara, appunti scritti e semplici schizzi. È stata fondamentale la creazione di un rapporto di fiducia attraverso un contatto visivo calmo e la dimostrazione preventiva di ogni singola fase del trattamento. Il team dello studio è stato istruito nelle tecniche di comunicazione non verbale di base, per trasmettere sicurezza alla paziente e consentirne la collaborazione attiva.

Atrofia marcata

In una prima fase sono state eseguite impronte anatomiche bifasiche con portaimpronte funzionali, i quali sono stati individualizzati e i bordi funzionali inizialmente registrati con un materiale termoplastico più rigido (Bite Compound, GC Holding AG, Svizzera, Lucerna). La seconda impronta è stata realizzata con un materiale in polietere monofase fluido (3M Soft Monophase Polyether, 3M, Seefeld, Germania). La base protesica è stata estesa fino ai limiti anatomici consentiti. Grazie a questa impronta mucodinamica, che ha permesso di ottenere l’effetto ventosa necessario per una stabilità funzionale, si è potuto evitare di fabbricare portaimpronte individuali e una seconda seduta per l’impronta. In laboratorio, su questa base, sono stati realizzati i modelli master e, con l’aiuto delle vecchie protesi, è stata effettuata una prearticolazione per poter costruire le mascherine occlusali con valli in cera orientati in modo adeguato alle esigenze della paziente.

2. Le impronte mucodinamiche sono state eseguite in due fasi utilizzando portaimpronte funzionali personalizzati.

3. Le vecchie protesi fortemente abrase e le registrazioni occlusali realizzate sui modelli master.

Registrazione del piano di masticazione

In un primo passaggio è stata inserita la dima occlusale nell’arcata superiore e l’orientamento del vallo in cera è stato controllato con l’occlusometro. Questo doveva risultare parallelo alla linea bipupillare e al piano di Camper, al fine di poter ricreare un piano occlusale ad essi parallelo. Ciò garantisce un posizionamento armonico e anatomicamente corretto della nuova protesi totale. Per il trasferimento tridimensionale nell’articolatore, il vallo in cera orientato è stato registrato con un arco facciale.

4. Il riallineamento del vallo in cera secondo la linea bipupillare e il confronto con le vecchie protesi.

5. Il piano occlusale è stato verificato con l’occlusometro e registrato con l’arco facciale.

Determinazione del rapporto tra le arcate

Successivamente, la relazione centrica è stata registrata in più fasi. A tale scopo, sono state realizzate quattro cavità circolari nella zona dei denti posteriori e un solco a forma di V in regione 23 per consentire la ritenzione del materiale di chiusura nel vallo in cera dell’arcata superiore. Per prima cosa, nella regione 23 è stata registrata solo in modo puntiforme con cera in alluminio, e la riposizionabilità del risultato è stata verificata più volte. Successivamente, sempre con cera in alluminio, è stata effettuata la registrazione nella zona dei denti posteriori, controllando più volte la riposizionabilità. La codifica è stata eseguita con un cemento temporaneo fine. La linea mediana e la posizione delle pupille sono state infine tracciate verticalmente nel vallo in cera, per segnare il corretto posizionamento dei denti anteriori centrali e dei canini. I modelli master sono stati articolati di conseguenza e l’analisi dei modelli è stata effettuata utilizzando queste marcature.

6. La determinazione della centrica e la codifica dei valli in cera durante la definizione del rapporto tra le arcate.

7. La registrazione del rapporto tra le arcate è stata eseguita in più fasi utilizzando cera in alluminio e cemento provvisorio.

8. Il modello master dell’arcata inferiore dopo l’analisi del modello.

9. Il modello master dell’arcata superiore dopo l’analisi del modello.

10. I modelli master sono stati articolati secondo il rapporto tra le arcate registrato.

11. Le condizioni di spazio in articolazione in vista linguale.

12. Modelli master articolati nel rapporto tra le arcate, vista laterale.

Sulla traccia della natura

Il Dott. Eugen End, già da studente di odontoiatria, osservava e documentava dentature sane naturali, e durante le sue ricerche notava ripetutamente analogie nella distribuzione dei punti di contatto. L’integrità delle dentature naturali lo portò a concludere che l’organo masticatorio fisiologico è strutturato in modo tale che le morfologie dentali corrispondenti rimangono sostanzialmente intatte e non vengono alterate. Secondo il concetto della “protesi BIO-logica” (BLP), i contatti statici avvengono solo in centrica, l’unica posizione di contatto fisiologica. La posizione di chiusura in centrica fisiologica è la posizione di contatto rilassata, assunta a livello neuromuscolare dal paziente tra arcata inferiore e superiore, che può essere ripresa autonomamente e senza manipolazioni esterne, partendo dalla posizione di riposo della mandibola. La mandibola viene così portata in uno spazio funzionale centrico riproducibile di circa un millimetro. Le cuspidi funzionali dell’arcata inferiore vengono guidate contro gli elementi corrispondenti di quella superiore. Tutti gli altri movimenti guidati dai denti della mandibola sono considerati non fisiologici secondo la BLP. Le analogie nella morfologia occlusale dei denti portarono rapidamente al desiderio di creare denti artificiali basati sul modello naturale, in quanto all’epoca esistevano solo denti artificiali che non imitavano il modello naturale. Le modellazioni basate sul piano biologico portarono ai primi prototipi, dai quali successivamente sono nati i denti completamente anatomici VITA PHYSIODENS, introdotti nel 1995 e utilizzati nel caso descritto.¹

Selezione dei denti secondo il concetto BIO-logico

La corretta selezione dei denti anteriori superiori, in base agli spazi verticali e orizzontali disponibili, alla forma della testa e ai gusti personali in termini di forma e colore, rappresenta un passaggio fondamentale per l’accettazione della protesi da parte della paziente. In questo caso, la scelta è ricaduta sui VITA PHYSIODENS, che offrono un’ampia selezione con 21 forme nei 28 colori del VITA SYSTEM 3D-MASTER e 16 colori VITA classical A1-D4. Il dente protesico viene stratificato a mano in tre dimensioni con masse di smalto, dentina e colletto. Ogni dente è quindi un vero pezzo unico, garantendo un effetto naturale e individuale della protesi totale. La composizione altamente reticolata MRP (Microfiller Reinforced Polymermatrix) VITA promette inoltre, nel corso clinico, un’elevata resistenza all’abrasione.² In questo caso, la scelta è caduta sul VITA PHYSIODENS Anterior T1S di forma triangolare e colore D2. Nella regione anteriore inferiore è stato utilizzato il più stretto VITA PHYSIODENS Anterior L2M. Per la zona dei denti posteriori, in base agli spazi disponibili, è stato selezionato il VITA PHYSIODENS Posterior 21E.

Montaggio dei denti anteriori

Per il montaggio dei denti anteriori superiori è stata realizzata una mascherina in silicone sull’arcata inferiore con segni della linea mediana e dei canini, per poter controllare in ogni momento le dimensioni verticali e orizzontali. Poiché il VITA PHYSIODENS Anterior si basa sulla morfologia di dentature naturali sane, il montaggio dei denti superiori è risultato intuitivo. I denti anteriori inferiori sono stati posizionati con il bordo incisale parallelo a quello dei denti superiori anteriori. Poiché il vallo in cera superiore era già stato allineato parallelamente al piano bipupillare, anche i denti anteriori risultavano automaticamente paralleli a esso. Sui bordi incisali dei denti inferiori sono state praticate lievi abrasioni con strumenti rotanti.

13. Per l’orientamento nel montaggio della zona estetica è stata realizzata una mascherina in silicone.

14. Per il montaggio, il vallo in cera nell’arcata superiore è stato ridotto in modo adeguato alla situazione.

15. La zona estetica allestita con il VITA PHYSIODENS triangolare T1S nel colore D2.

16. La situazione dell’arcata inferiore prima del montaggio in cera.

17. Il montaggio nell’arcata inferiore è stato eseguito in modo leggermente libero per ottenere un risultato individuale.

18. Gli anteriori posizionati apparivano assolutamente naturali con il VITA PHYSIODENS individuale.

19. Il montaggio interincisale in vista laterale.

20. Il montaggio in cera dei denti anteriori in vista linguale.

Montaggio dei denti posteriori

Nel montaggio dei denti posteriori inferiori si è fatto attenzione a creare un contatto solo tra i denti anteriori inferiori e le cuspidi disto-buccali dei secondi molari con il piano occlusale; a sua volta, quest’ultimo deve essere parallelo al piano di Camper e al piano bipupillare. Il montaggio completo dell’arcata inferiore è stato verificato con l’indicatore del piano occlusale, e solo successivamente sono stati posizionati i denti posteriori superiori, i quali sono stati messi a contatto con l’arcata inferiore secondo il concetto BLP, in modo che per ciascun quadrante ci fossero circa 10 punti di contatto. Si sono creati i punti di contatto. Sono stati privilegiati i contatti sui versanti interne delle cuspidi funzionali. Tipico per l’occlusione fisiologica è che i premolari presentino 1 o 2 contatti, i molari 4 o 5 contatti e i secondi molari 2-3 contatti. Sulle cuspidi di taglio e sui margini si sono formati solo pochi contatti. I denti posteriori inferiori sono stati inclinati verso linguale, quelli superiori verso buccale. In questo modo i preziosi contatti funzionali sono stati realizzati rapidamente, necessitando solo di lievi rifiniture. Il try-in in cera è stato positivo, permettendo di passare alla realizzazione in resina.

21. Controllo della punta del canino e dell’andamento delle fessure con un elastico teso.

22. Il montaggio completo dell’arcata inferiore in vista occlusale.

23. Gli spazi ridotti del primo quadrante prima del montaggio.

Caratterizzazione con supercolori

Dopo il passaggio alla resina, la base è stata rifinita. I denti sono stati caratterizzati a livello cervicale, interdentale e incisale centrale nell’arcata superiore, su richiesta della paziente, con i supercolori compositi fotopolimerizzabili VITA AKZENT LC EFFECT STAINS nelle tonalità cream, khaki, blue, grey-blue e purple, adeguati all’età. L’anatomia mucogengivale è stata creata sullo scudo labiale usando i colori purple, pink, dark-red, orange e cream di VITA AKZENT LC EFFECT STAINS. Infine, le aree caratterizzate sono state sigillate con VITA AKZENT LC GLAZE, stabilendo contemporaneamente un livello uniforme di brillantezza.

Posizionamento e conclusioni

Durante l’inserimento, dopo breve tempo, si è osservato un marcato effetto di suzione sia nell’arcata superiore sia in quella inferiore, garantendo una stabilità funzionale sicura delle protesi. Poiché le impronte mucodinamiche erano state prese con portaimpronte funzionali personalizzati, è stato possibile ridurre il numero delle sedute senza compromettere la ritenzione delle protesi. Ciò ha permesso di condurre le restanti sedute con una comunicazione adattata e un approccio empatico. Il VITA PHYSIODENS, stratificato manualmente secondo l’anatomia, ha assicurato l’individualità e la naturalezza desiderata. Grazie alla caratterizzazione con colori compositi è stato possibile non solo riprodurre un’adeguata anatomia gengivale, ma anche adattare i denti all’età della paziente (93 anni). La paziente ha mostrato evidente soddisfazione per il suo nuovo sorriso e si è detta completamente soddisfatta della funzione e dell’estetica anche durante le sedute di follow-up. Il caso dimostra che la riabilitazione con protesi totale rimane, in molti casi geriatrici, la scelta più appropriata.

24. La riabilitazione totale protesica di aspetto adeguato all’età durante l’inserimento.

25. L’andamento dei margini incisali si armonizzava con quello del labbro inferiore.

26. Il nuovo sorriso con i VITA PHYSIODENS appariva assolutamente naturale.

27. La paziente geriatrica soddisfatta.

Spesso i concetti di occlusione classici falliscono nella pratica clinica, anche con un’applicazione coerente, in quanto queste strategie protesiche ancora oggi si basano in buona misura su parametri puramente meccanici. Le conoscenze intellettuali e tecniche delle generazioni precedenti di odontotecnici continuano ad essere utilizzate ancora oggi come base teorica e clinicamente vengono applicati i concetti apparentemente basati sull’evidenza. Il concetto di occlusione naturale nella dentatura fisiologica, che è stato ottimizzato evolutivamente nel corso di migliaia di anni, segue tuttavia un modello completamente diverso, per cui la protesi Bio-Logica (BLP) si è affermata come concetto di occlusione fisiologico in tutte le discipline protesiche, in quanto segue in modo coerente le caratteristiche dell’occlusione naturale.

Guida neuromuscolare mandibolare

I portatori di protesi implantari presentano gli stessi movimenti stereotipati di masticazione delle persone con dentatura naturale completa; anche questo caso, infatti, non richiede un bilanciamento bilaterale, un bilanciamento unilaterale e una guida canina, bensì la mandibola viene guidata dal sistema nervoso centrale in modo conscio, a livello corticale, o inconscio, a livello subcorticale. Per un’integrazione armoniosa di una protesi implantare nell’apparato stomatognatico si devono pertanto fornire denti protesici analoghi per forma e posizione a quelli che erano presenti nel morso naturale. Questi denti originari non presentavano sicuramente contatti tripodizzati massimizzati, contatti ABC continui, occlusione lingualizzata né centrica lunga.

Spazio funzionale centrico

Fintanto che tra i denti si trovano alimenti solidi, non è certamente possibile una guida dentale. Il contatto può prodursi solo quando sono stati masticati e ridotti a bolo, tuttavia si verifica solo all’interno di uno spazio funzionale tridimensionale di circa 1 mm, come mostrato dalle curve di masticazione fisiologica. In questo spazio funzionale centrico devono essere equilibrate anche le protesi implanto-supportate, e ciò è possibile solo quando i denti protesici corrispondono per forma, dimensioni e posizioni a quelli naturali. Le curve di Spee, di Wilson e di torsione elicoidale non rappresentano curve di compensazione per il bilanciamento delle protesi. Questo modello anatomico è stato ottimizzato evolutivamente nella sua funzione per poter lavorare in modo economico con il minimo sforzo. Gli assi dei denti dell’arcata superiore e inferiore sono in armonia con i vettori di forza della muscolatura masticatoria di chiusura. Il concetto dell’occlusione fisiologica è logico, in quanto fornisce informazioni chiare sulla posizione della mandibola rispetto alla mascella nelle posizioni antero-posteriore, laterale e verticale e sui modelli di movimento. Il rilievo occlusale dei denti posteriori e la forma anatomica dei denti anteriori seguono questa funzione e la relazione posizionale centrica.

Concetto comprovato sulla base di una lunga esperienza

Grazie alla sua riproducibilità, il concetto Bio-Logico basato sul modello naturale può essere applicato in modo universale e in combinazione con terapie protesiche, conservative e ortodontiche. Non si tratta di una teoria indotta artificialmente, bensì di un’inferenza documentata sulla base dell’osservazione e dell’esame delle condizioni naturali. In 20 anni di pratica, il concetto di natura ha dimostrato di ottenere grande successo in tutte le discipline protesiche, come attestato dalle reazioni positive dei pazienti in termini di estetica e comfort di masticazione. Tutte le protesi inserite, implanto-supportate o meno, e tutti gli interventi combinati nelle diverse versioni sono stati da me realizzati senza bilanciamento e guida canina, anteriore e di gruppo. Non un solo paziente ha sentito la mancanza di questi movimenti non fisiologici della guida dentale con la sua nuova protesi.

Protesi implantari biologiche

Attualmente, sempre più protesi totali sono supportate da impianti; si tratta di un grande passo verso una maggiore qualità di vita per i pazienti edentuli. Sono possibili diverse sovrastrutture e la soluzione di volta in volta più idonea deve essere adattata su misura per il singolo paziente. L’età e le capacità motorie rappresentano i criteri fondamentali per consentire al paziente un utilizzo comodo della protesi nel lungo periodo. Tutte le varianti dei restauri implanto-supportati non ci esimono tuttavia dall’abbandonare le regole di base della protesi totale in occlusione fisiologica. L’apparato neuromuscolare, con tutte le sue strutture coinvolte, richiede un approccio maggiormente biologico anziché meccanico-statico. E i pazienti non hanno il diritto di essere trattati secondo le leggi della natura? I concetti statici e matematico-geometrici sono veramente la scelta migliore? Quindi sorge la domanda: la protesi deve presentare una guida anteriore, canina o entrambe, e quando deve avvenire la guida? È preferibile un bilanciamento bilaterale o unilaterale? Devono essere utilizzati denti posteriori con una superficie occlusale ridotta? Denti grandi o piuttosto piccoli? L’elenco dei dubbi potrebbe proseguire all’infinito. Niente di tutto questo aiuta il medico, l’odontotecnico e, soprattutto, i pazienti.

La procedura

Nel caso sotto descritto, una paziente ha ricevuto una protesi totale (Fig. 1) nell’arcata superiore e una protesi rimovibile implanto-supportata secondo il principio Bio-Logico nell’arcata inferiore. Per l’ancoraggio stabile della protesi mandibolare sono stati inseriti quattro impianti in regione 32, 33, 42 e 43 (Fig. 2). Per la maggior parte dei pazienti gli elementi di maggiore importanza, oltre alla funzione masticatoria, sono l’aspetto, l’estetica e il linguaggio. Poiché di norma l’odontotecnico non ha contatto diretto con il paziente, è di grande importanza fare in modo che l’odontoiatra gli fornisca informazioni precise sulla posizione dei denti e che tali informazioni siano tridimensionali. Devono infatti essere stabiliti la lunghezza incisale dei denti anteriori, la loro posizione labiale/orale e le informazioni sul parallelismo con il piano bipupillare dell’intera regione frontale dell’arcata superiore. Anche il centro del viso e la linea del sorriso e dei canini sono punti di orientamento essenziali per l’odontotecnico. Le informazioni tridimensionali vengono trasferite dall’odontoiatra, per mezzo di un vallo in cera, su una mascherina occlusale o, ancora meglio, sul portaimpronte per l’impronta funzionale con estrema precisione. Il vallo in cera dell’arcata superiore viene ammorbidito con acqua calda, per poter poi essere spostato in direzione labiale o orale fino a ottenere il profilo corretto delle labbra. Ora è inoltre possibile verificare la pronuncia e la fonetica.

1. La mascella edentula.

2. La mandibola edentula con 4 impianti.

La registrazione della centrica

Un’impronta perfetta e una creazione precisa del modello delle arcate dentali (Fig. 3 e 4), così come una rilevazione ottimale del morso costituiscono le condizioni fondamentali per una protesi correttamente funzionale. Nel caso delle arcate edentule è consigliabile anche la rilevazione della centrica con valli in cera sui portaimpronte individuali. Dopo la realizzazione dell’impronta funzionale e del modello master si dovrebbero semplicemente accorciare i bordi sporgenti dell’impronta per ottenere mascherine occlusali perfettamente aderenti (Fig. 5 e 6). Questo metodo garantisce un preciso trasferimento dal cavo orale al modello master o viceversa.

3. Modello preciso dell’arcata inferiore.

4. Modello preciso dell’arcata superiore.

5. Riduzione dei bordi.

5. Mascherina precisa dell’arcata inferiore.

La centrica deve essere sempre confermata a livello neuromuscolare dal paziente stesso, senza manipolazione da parte dell’odontoiatra, partendo dalla posizione di riposo. La figura 7 mostra nell’arcata superiore un piccolo fermo per cera in alluminio colato e in quella inferiore una punta formata con il vallo in cera. Dopo che il paziente ha confermato l’impronta nel fermo per cera di alluminio tutte le volte che lo desidera (le pareti di cera non si toccano circolarmente), i valli vengono fissati (qui con ossido di zinco/eugenolo). Il controllo del fissaggio è affidato all’odontoiatra. La punta di cera dell’arcata inferiore deve trovarsi nuovamente nell’impronta del fermo per cera di alluminio (Fig. 8). I portaimpronte, così fissati e posizionati con precisione, consentono un’articolazione realistica dei modelli (Fig. 9 e 10).

7. Conferma della centrica.

8. Fissaggio controllato.

9. La registrazione nell’articolatore...

10. … con precisione sui modelli master.

Il montaggio dei denti

Il montaggio dei denti viene effettuato ora indipendentemente dagli impianti nell’arcata inferiore. La sovrastruttura sugli impianti verrà eseguita solo dopo che sarà stata realizzata una prova in cera soddisfacente sotto tutti i punti di vista. La scelta dei denti anteriori rappresenta una fase operativa di grande importanza, in cui dovrebbe essere coinvolto il paziente, in quanto la forma, il colore e la posizione degli stessi sono elementi decisivi per un restauro di successo. Per una riabilitazione estetica con un gioco di colori e di luce naturale è stata pertanto selezionata la linea di denti VITA PHYSIODENS (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Germania), la quale è conforme al principio delle protesi bio-logiche. L’andamento individuale dei bordi incisali, la configurazione naturale delle superfici e il volume dei VITA PHYSIODENS Anterior sono garanzia di un elevato grado di naturalezza, sempre che la modellazione gengivale venga eseguita correttamente. Anche nella zona dei posteriori sono stati utilizzati i denti completamente anatomici VITA PHYSIODENS Posterior. Non fa alcuna differenza che si tratti di protesi muco-supportata o implanto-supportata, in quanto è fondamentale ottimizzare e ridurre le forze di masticazione. Questo risultato può essere ottenuto egregiamente con i denti posteriori VITA PHYSIODENS, che possono essere montati secondo le regole del morso naturale nella centrica. Questa occlusione fisiologica riduce al minimo le forze masticatorie, a patto che venga rispettata la morfologia biologica delle superfici occlusali, con la conseguente distribuzione ottimale dei punti di contatto, esattamente come nel caso del morso naturale.

Principi ricavati dalla natura

L’osservazione di persone con un morso naturalmente sano ha permesso di stabilire una distribuzione dei punti di contatto occlusale ripetitiva; è su queste informazioni naturali che si basano le protesi bio-logiche con VITA PHYSIODENS. Di queste regolarità si tiene conto per il montaggio anche in questo caso clinico, per consentire alla paziente una funzione masticatoria comoda e fisiologica, guidata a livello neuromuscolare e non dentale:

Punti di contatto uniformi nella regione posteriore in una distribuzione tipica con un intervallo di variazione individuale. I premolari hanno 1-3 contatti, il primo molare 3-5 e il secondo molare 2-3.
In media, nella regione posteriore vi sono 20 punti di contatto per arcata, ossia 10 in ogni quadrante, con possibilità di variazione da 6 a 14 punti.
I punti di contatto si trovano nell’arcata superiore principalmente sui versanti interni delle cuspidi palatali e nell’arcata inferiore sui versanti interni delle cuspidi buccali, ad altezza variabile.
Nell’arcata superiore si trovano pochi contatti sulle creste marginali, mentre nell’arcata inferiore sono prevalenti sui premolari.
Sui versanti interni delle cuspidi bilancianti si trovano pochi contatti.
I denti anteriori possono entrare in contatto tutti insieme o solo parzialmente, contemporaneamente e in modo uniforme rispetto ai denti posteriori. Nella regione frontale si ha solo un contatto leggero.

Il montaggio tridimensionale sicuro dei denti anteriori superiori

Montaggio dei denti anteriori e posteriori

Le figure da 11 a 13 mostrano il montaggio tridimensionale sicuro dei denti anteriori dell’arcata superiore grazie alla mascherina in silicone dell’arcata inferiore. Il vallo in cera formato sul paziente corrisponde al montaggio dei denti anteriori. I denti anteriori e posteriori dell’arcata inferiore vengono infine montati su una base in resina, con fissaggi ad almeno due analoghi di modello (Fig. 14 e 15). Per il montaggio della regione frontale dell’arcata inferiore si deve creare un parallelismo rispetto ai bordi incisali dei denti anteriori superiori (Fig. 16). Con l’articolatore chiuso si deve tendere a ottenere un sovramorso di 2-4 mm (Fig. 17). Si dovrebbe evitare un contatto dei denti anteriori per consentire all’odontoiatra il molaggio finale in sede di inserimento senza dover intervenire su di essi.

16. l’arcata superiore e quella inferiore sono parallele a livello incisale.

17. Sovramorso di 2-4 mm.

18. Assi dei denti in direzione dei …

19. … muscoli di chiusura.

20. Contatti fisiologici nell’arcata superiore.

21. Contatti analoghi al morso naturale.

22. Resine in diversi colori.

23. Gengiva posizionata labialmente.

24. La protesi levigata finita.

25. Produzione della barra …

26. … su quattro impianti.

27. La barra pronta.

28. Lo scheletrato in cera.

29. Perni di ritenzione.

30. Lo scheletrato opacizzato.

31. La barra con tutti gli elementi.

32. Estetica rosso/bianco naturale.

La scelta delle sovrastrutture da utilizzare deve essere presa dall’odontoiatra insieme al singolo paziente. Si deve tenere conto di fattori come l’età del paziente, la facilità di pulizia delle ricostruzioni implantari e della protesi, la funzionalità motoria e le disponibilità economiche. Da parte sua, l’odontotecnico è tenuto a utilizzare i materiali oggi disponibili con la massima qualità per lo studio. Le figure 33 e 34 mostrano una protesi correttamente riuscita sugli impianti.

33. Il montaggio individuale dei denti.

34. La riabilitazione finale nell’arcata superiore e inferiore.

Il seguente caso clinico ha visto al centro dell’intervento la soddisfazione delle elevate esigenze della paziente nell’ambito funzionale ed estetico. L’arcata superiore edentula è stata trattata con una protesi mobile. Nell’arcata inferiore, in cui erano presenti pochi elementi dentali residui, si è optato per ponti fissi. Grazie a denti preconfezionati corrispondenti alla dentatura naturale (VITA PHYSIODENS) è stato possibile realizzare denti opposti adatti ai rivestimenti ceramici presenti nell’arcata inferiore (VITA VM 13). Il risultato finale non presenta differenze dal punto di vista estetico tra i diversi materiali.

Nell’odontotecnica contemporanea, l’abilità artigianale e le competenze di esecuzione individuali interagiscono con i componenti preconfezionati, in quanto raramente le soluzioni standard permettono di ottenere il risultato desiderato, soprattutto nel caso dei pazienti esigenti. Il fattore decisivo è l’individualizzazione! L’unione degli elementi protesici preconfezionati e delle attività di finitura consente di realizzare in modo efficiente un lavoro praticamente senza compromessi.

Caratteristiche inconfondibili

Noi odontotecnici abbiamo sempre investito molto tempo, sforzi e pazienza nella stratificazione della ceramica. I denti preconfezionati, invece, sono stati spesso trascurati in passato. Ciò contraddice i moderni concetti protesici, in cui l’estetica delle protesi rimovibili ricopre un ruolo fondamentale. I denti premium VITA PHYSIODENS rappresentano un componente essenziale nel caso del complesso restauro della paziente descritto. L'inconfondibile concetto di forma, colore e materiale di questi denti policromatici consente infatti di ottenere restauri individuali con caratteristiche particolari, pur lavorando su elementi preconfezionati. Grazie alla loro forma e alle caratteristiche naturali, sono diventati un’aggiunta perfetta all’interno del nostro concetto di lavoro.

Analisi del caso e pianificazione dell’intervento

Una paziente di 61 anni ha contattato lo studio perché desiderava una nuova riabilitazione protesica. Si tratta di una donna d’affari, che lavora a contatto con il pubblico e che ha esigenze elevate per quanto riguarda il suo aspetto fisico. La protesi precedente non soddisfaceva le sue aspettative estetiche e non era in linea con l’aspetto personale, estremamente curato. La paziente ha optato per una riabilitazione dell’arcata superiore senza palato e implanto-supportata, per maggiore comfort e sicurezza. Nell’arcata inferiore, invece, si è dovuto eseguire un intervento interamente definitivo, in modo da raggiungere anche qui una stabilità protesica ottimale.

Arcata superiore: concetto a doppia corona
Nella mascella edentula sono stati inseriti sei impianti, per una riabilitazione con protesi a doppia corona (protocollo Weigl). Si sono dovuti utilizzare abutment individuali in titanio, per fungere da elementi primari e garantire una tenuta solida, insieme a elementi secondari galvanizzati. I vantaggi di questo tipo di protesi sono la rimovibilità, la facilità di pulizia e l’adattamento senza tensioni. Nel caso mostrato, gli impianti sono stati distribuiti nell’arcata in modo ideale dal punto di vista statico. Il sostegno quadrangolare su sei impianti ha offerto un poligono di appoggio di dimensioni sufficienti.

Arcata inferiore: ponte composto
Nell’arcata inferiore erano disponibili come denti pilastro solo il 33, il 34, il 43 e il 44. Gli incisivi mancavano e dopo il 34 e il 44 era presente su entrambi i lati un’estremità libera. Per la terapia protesica sono stati previsti in questa zona un ponte su denti naturali nella regione frontale (43 su 33) e due ponti composti (concetto Greifswalder) nella regione posteriore. I ponti composti sono riabilitazioni parzialmente rimovibili, che collegano almeno un dente naturale (34 o 44) e un impianto; in alternativa a questo tipo di ponti è possibile ricorrere alle corone singole implanto-supportate. Riteniamo che i vantaggi dei ponti composti siano il numero ridotto di impianti e la marcata comodità d’uso. La sensibilità tattile di un restauro completamente implanto-supportato è estremamente ridotta, in quanto non sono presenti recettori parodontali e della polpa. L’inclusione di denti parodontalmente sani e vitali consente di preservare la sensibilità tattile fisiologica. I denti 33, 34, 43 e 44 sono stati preparati per ricevere i tre ponti. Per ampliare strategicamente i pilastri nella zona delle estremità libere, l’odontoiatra ha inserito un impianto nella regione 47 e 37.

Produzione della struttura

Come base per i restauri è stato realizzato un set-up, che poi è stato fissato per mezzo di una mascherina in silicone, in modo da fungere da modello per tutte le fasi operative successive.

Abutment individuali, corone doppie e cappette galvanizzate
I modelli e i set-up sono stati digitalizzati utilizzando uno scanner da laboratorio e successivamente sono stati progettati gli abutment nel software CAD. Nel concetto descritto, gli abutment implantari nell’arcata superiore fungono allo stesso tempo da elementi primari. Sono stati progettati con una conicità di due gradi e realizzati in titanio su una fresatrice a 5 assi (Datron D5). Al fine di garantire nel tempo una buona funzionalità delle corone doppie, si deve cercare di ottenere un adattamento eccellente dell’elemento secondario su quello primario. Alle corone primarie fresate è stata data una superficie altamente levigata sulla fresatrice da banco. Nota: anche piccole irregolarità mettono a rischio il buon esito a lungo termine del restauro! È stato possibile galvanizzare direttamente sulla superficie liscia degli elementi primari l’oro fino elettro-depositato (Fig. 1). La funzionalità di una corona doppia galvanizzata è stata ottenuta per mezzo dell’adesione. Riteniamo che il comportamento tribologico degli elementi primari in titanio e delle cappette galvanizzate sia esemplare (Fig. 2).

Per gli impianti nell’arcata inferiore abbiamo preparato due abutment conici e prodotto delle cappette galvanizzate per i denti 44 e 34. Il concetto Greifswalder del ponte composto stabilisce la necessità di proteggere il dente pilastro naturale dal rischio di carie secondarie per mezzo di una cappetta galvanizzata saldamente cementata. Le cappette galvanizzate da 0,2 mm di spessore sono state gommate con cura ed è stata realizzata una base per cementare il ponte in modo semipermanente (Fig. 3).

1. Modello di impianto nell’arcata superiore con abutment in titanio (elementi primari) e cappette galvanizzate (elementi secondari).

2. L’elevata levigatura della superficie degli elementi primari costituisce una premessa per una funzionalità duratura.

3. Modello di arcata inferiore con denti pilastro, cappette galvanizzate e abutment in titanio preparati.

Struttura terziaria e dei ponti

Sulla base del set-up digitalizzato sono state prodotte tre strutture per i ponti dell’arcata inferiore in forma di corona ridotta, con tecnica CAD/CAM in lega non nobile (Fig. da 4 a 6).

1° ponte composto: impianto nella regione 47 (abutment) sul dente 44 (cappetta galvanizzata)
2° ponte composto: impianto nella regione 37 (abutment) sul dente 34 (cappetta galvanizzata) (Fig. 7)
3° ponte su denti naturali: dal dente 33 al dente 43

Per l’arcata superiore abbiamo prodotto una struttura terziaria fusa in una lega non nobile (Quattro Steel Soft, Goldquadrat). Per dare alla struttura un adattamento più allentato e privo di tensioni, le cappette galvanizzate sono state preliminarmente ricoperte con una vernice distanziatrice (da 100 a 150 μm).
I seguenti componenti sono stati forniti allo studio odontoiatrico per l’incollaggio intraorale (Fig. 8):

Elementi primari: abutment individuali in titanio
Cappette secondarie: cappette galvanizzate applicate direttamente
Struttura terziaria: struttura in lega non nobile fusa
Portaimpronte: portaimpronte individuale

Dopo l’inserimento degli abutment nel cavo orale, l’odontoiatra ha incollato le cappette galvanizzate con la struttura terziaria in base al protocollo Weigl (bonding intraorale). In seguito, la struttura è stata estratta dalla bocca della paziente e l’adesivo in eccesso è stato rimosso. Questo adattamento intraorale ci è stato fornito per mezzo di un’impronta di fissaggio con struttura inserita. Abbiamo quindi potuto dedicare tutta la nostra attenzione alla finitura estetica, con la certezza di un adattamento preciso al paziente.

4. Il set-up dell’arcata inferiore riproduce il risultato desiderato.

5. Il set-up è stato fissato per mezzo di una mascherina in silicone ...

6. ... e sulla base di questo sono state realizzate le strutture in forma di corona ridotta.

7. Vista ravvicinata della struttura del ponte composto.

8. I componenti forniti allo studio odontoiatrico sono: corone primarie e secondarie, struttura terziaria e portaimpronte individuale.

Realizzazione estetica individuale

Rivestimento ceramico
Le strutture dei ponti nell’arcata inferiore sono state rivestite in ceramica. La scelta è caduta sulla ceramica feldspatica a struttura fine VITA VM 13 (VITA Zahnfabrik), con cui è stato possibile produrre una stratificazione omogenea e dall’aspetto naturale, con tempi relativamente ridotti (Fig. 9). Per l’area della gengiva protesica abbiamo utilizzato masse gengivali in diversi colori (Gingiva Kit, VITA Zahnfabrik). I ponti rivestiti hanno mostrato un meraviglioso gioco cromatico, vitale e che irradia naturalezza dall’interno (Fig. 10). La texture delicata e l’omogeneità della ceramica permettono alla luce di rifrangersi e riflettersi sulla superficie, proprio come lo smalto naturale dei denti.

9. Vista ravvicinata di un ponte composto con rivestimento ceramico.

10. Ponte anteriore con rivestimento ceramico. La texture delicata e l’omogeneità della ceramica permettono alla luce di rifrangersi e riflettersi sulla superficie.

Denti preconfezionati e rivestimento delle porzioni gengivali
Per ottenere un aspetto uniforme è stato necessario riprodurre l’aspetto naturale dei rivestimenti ceramici della mandibola anche nella protesi dell’arcata superiore. In questo caso i denti preconfezionati VITA PHYSIODENS sono stati l’elemento decisivo per un risultato finale armonioso. Grazie alla struttura del materiale (MRP, microfiller reinfoced polyacrylic), i denti offrono un’eccezionale resistenza all’abrasione, oltre a un elevato comfort di masticazione. Le linee di denti per l’arcata superiore sono composte da 21 forme di anteriori diverse, tra cui sono stati scelti e montati i denti adatti sulla base del campionario forme. La protesi è stata completata dopo il condizionamento della struttura.

Grazie alle loro forme, i denti VITA PHYSIODENS avevano un aspetto robusto ed espressivo (Fig. 11). Le distintive liste interdentali, le superfici labiali convesse, le curvature naturali e una caratteristica morfologia superficiale ricordano i denti modellati con sapiente maestria. I denti in resina VITA PHYSIODENS non hanno nulla da invidiare ai rivestimenti ceramici dell’arcata inferiore anche in termini di caratteristiche visive: presentano infatti un gradiente cromatico fluido, da cervicale a incisale, che anche in questo aspetto ha permesso ai VITA PHYSIODENS di armonizzarsi perfettamente con il gioco cromatico ricco di sfumature dei rivestimenti ceramici.

11. I denti preconfezionati VITA PHYSIODENS si armonizzano con il rivestimento ceramico.

12. Le protesi a doppia corona in vista occlusale. La configurazione senza palato contribuisce ulteriormente al comfort della paziente.

13. Vista basale. Gli elementi secondari sono stati fissati intraoralmente alla struttura prima della finalizzazione.

14. I denti premium nell’arcata superiore corrispondono perfettamente ai rivestimenti ceramici individuali nella mandibola.

Particolare attenzione è stata data alla gengiva protesica, in quanto riteniamo che una protesi rimovibile non debba necessariamente avere un aspetto artificiale. Utilizzando i moderni materiali di rivestimento in resina è infatti possibile ottenere caratteristiche estetiche individuali e naturali. Abbiamo creato un’interazione tra superfici concave e convesse, imitando le creste alveolari e le strutture papillari. Il risultato estetico è stato completato da una struttura gengivale policromatica. In fase di lucidatura, il profilo naturale dei denti PHYSIODENS e la loro micro e macro-texture sono state perfettamente mantenute; si tratta di un requisito imprescindibile per i denti preconfezionati che utilizziamo. La protesi a doppia corona per l’arcata superiore e i ponti con rivestimento ceramico per la mandibola sono stati forniti allo studio odontoiatrico dopo un ultimo controllo conclusivo (Fig. da 12 a 14).

All’interno del cavo orale della paziente, la protesi mascellare presentava proprietà di scorrimento perfette, facilità di inserimento e rimozione e una tenuta salda. Il ponte su denti naturali nella regione frontale della mandibola è stato cementato permanentemente, mentre i ponti composti sono stati inseriti in modo semipermanente. Meravigliosamente naturale! Questo è l’effetto dei restauri protesici nella bocca della paziente (Fig. da 15 a 17).

15. Inserimento effettuato! La protesi telescopica nell’arcata superiore ...

16. ... e i ponti ceramici in quella inferiore.

17. I restauri protesici nella bocca della paziente.

Conclusione

La combinazione di due diversi concetti protesici, ossia protesi a doppia corona e ponti composti, ha portato a un’armonia funzionale ed estetica. Questa paziente esigente ha ottenuto restauri altamente estetici, sia nell’arcata superiore che in quella inferiore. I denti premium VITA PHYSIODENS rappresentano l’abbinamento perfetto con i rivestimenti ceramici nella mandibola e con la dentatura naturale residua. Questo ci ha permesso di padroneggiare con sicurezza l’equilibrio tra “personalizzazione e individualità”.

Il famoso filosofo e pensatore Arthur Schopenhauer ha detto: “Attraverso l’individualità dell’uomo è predeterminata la misura della possibile felicità.” Benché molti prodotti del settore dentale attualmente siano standard e pronti per l’uso, un numero crescente di pazienti desidera una maggiore individualità in tutte le forme restaurative, in particolare per quanto riguarda le protesi dentali totali. Nel seguente studio clinico sono state esaminate rigorosamente tutte le possibilità merceologiche e artistiche in stretto contatto col paziente in modo da attuare una protesi con la miglior personalizzazione possibile e appropriata all’età.

Caso clinico

Circa tre mesi dopo l’estrazione dei denti su abutment telescopico ancora presenti nell’arcata inferiore, un paziente 61-enne si è presentato in studio per un consulto. Per l’evidente riassorbimento osseo, al paziente è stato proposto un ribasamento come possibile terapia. Il paziente era comunque insoddisfatto dell’aspetto estetico di entrambe le protesi. Riteneva i denti protesici troppo scuri e lamentava insufficiente tenuta e disturbi fonetici (Fig. 1). All’esame clinico è risultato evidente che l’attuale linea mediana non era allineata con il centro del viso. Nel primo quadrante i denti erano troppo esposti verso linguale per cui la linea del sorriso non era allineata (Fig. 2). Gli assi dentari degli incisivi superiori non si armonizzavano con l’effettiva linea mediana. Inoltre il profilo dei bordi incisali tra gli incisivi centrali e laterali era troppo uniforme, per cui era assente il gioco naturale delle diverse dimensioni. I bordi incisali nella protesi inferiore erano molto arrotondati e non corrispondevano all’anatomia di denti funzionanti (Fig. 3). Le papille erano troppo lunghe e troppo appuntite e nel complesso l’anatomia gengivale non era adeguata allo scudo labiale vestibolare. Per questo motivo il paziente si sentiva a disagio quando rideva.

Piano di trattamento

Sulla base di documentazioni cliniche al paziente sono state illustrate le opzioni che attualmente sono possibili con protesi complete. E’ stato così possibile spiegare esaurientemente i dettagli individuali. La differenza tra un restauro standard ed uno individualizzato con scudo labiale personalizzato, morfologia dentale e caratterizzazioni cromatiche appropriate all’età è risultata subito evidente. Informato e ispirato dai casi clinici mostrati, il paziente si è deciso per una nuova protesi totale per le arcate superiore e inferiore, in modo da ottenere una riabilitazione personalizzata funzionale all’età. Il paziente ha specificato il desiderio di una riproduzione naturale delle parti gengivali e di una individualità dei denti. La protesi mobile non doveva risultare riconoscibile come tale. Il paziente ha rifiutato una riabilitazione permanente su impianti. Sulla base delle informazioni e delle visualizzazioni il paziente è stato in grado di decidere l’aspetto del proprio restauro. Quanto più individualizzate devono essere le protesi, tanto più è importante rispondere alle esigenze specifiche del paziente.

1. Il paziente non era soddisfatto delle sue protesi.

2. Nel primo e secondo quadrante, i denti erano posizionati generalmente troppo verso palatale.

3. I bordi incisali degli incisivi inferiori erano troppo arrotondati e non avevano un aspetto naturale.

Base di lavoro

Da impronte in alginato sono stati realizzati modelli anatomici, necessari per i portaimpronta individuali. Ne sono state ricavate impronte mucodinamiche per produrre i modelli maestri. Sui modelli maestri sono state realizzate mascherine di registrazione in materiale per basi fotopolimerizzabile. Con l’ausilio di analisi del modello sono stati quindi posizionati i valli in cera: Nel quadro della definizione dei rapporti mascellari i valli in cera sono stati ottimizzati a livello intraorale in modo da fornire un orientamento preciso per il montaggio in cera. Il piano di Camper è stato quindi registrato con un arco facciale. E’ seguita l’intercuspidazione delle due mascherine di registrazione. Dopo la messa in articolazione dei due modelli maestro è iniziato il montaggio in cera (Fig. 4).

4. Dopo un’articolazione dei modelli maestro funzionale al paziente è iniziato il setup.

Lavoro manuale individualizzato

Per eseguire il montaggio secondo la Protesi Bio-Logica del Dr. End sono stati usati i denti premium VITA PHYSIODENS (VITA Zahnfabrik, Bad Saeckingen, Germania). In particolare quando è richiesta un’estetica individualizzata, uno dei vantaggi offerti dai denti anteriori VITA PHYSIODENS è l’aspetto di un manufatto. La stratificazione anatomica tridimensionale con masse radice, dentina e smalto presenta un carattere individuale ed un gioco di colori e luci ricco di sfumature. Ogni dente è un unicum e per questo motivo i denti anteriori hanno costituito una idonea base per le esigenze di individualità del paziente. Per quanto riguarda tessitura e morfologia, i denti sono stati sviluppati sull’aspetto dei denti naturali, e per questo motivo gli assi dentari, le caratteristiche angolari ed il rapporto lunghezza-larghezza si conformano automaticamente alle regole della dentatura naturale standard. Nel quadro del montaggio sono state integrate faccette di abrasione per conferire un carattere adeguato all’età. Con queste modifiche più o meno pronunciate, il montaggio degli anteriori è in grado di riflettere l’intera gamma di età. Anche un montaggio leggermente sovrapposto ha contribuito all’autenticità. La morfologia analoga al modello naturale dei denti posteriori VITA PHYSIODENS ha reso possibile un posizionamento efficiente nella regione posteriore, dato che le superfici approssimali che si intercuspidano assicurano un posizionamento semplice e rapido. Le superfici occlusali anatomiche - secondo l’occlusione fisiologica - hanno assicurato automaticamente contatti occlusali puntuali, simultanei e uniformi. In questo caso i secondi molari - normalmente parte integrante della Protesi Bio-Logica - sono stati omessi per questioni di spazio.

Anatomia in cera

La riproduzione dell’anatomia mucogengivale è stata considerata meticolosamente durante le prova in cera. A questo punto il paziente doveva avere un’idea chiara di quello che sarebbe stato l’aspetto estetico finale. E’ stata realizzata una mascherina in silicone. Il profilo dei denti viene trasferito nel montaggio in cera riscaldata, rifinito e lisciato. La prova in cera ha immediatamente soddisfatto il paziente sotto l’aspetto estetico. Sono state nuovamente discusse col paziente le possibili individualizzazioni e caratterizzazione dei denti protesici e annotate. Sono anche state fatte fotografie del wax-up in situ perché il paziente, i suoi famigliari ed amici potessero confrontare tranquillamente il restauro in corso con la nuova situazione in cera. Dopo un breve periodo di riflessione, il paziente ha dato la sua approvazione per l’attuazione in resina. I due montaggi in cera sono stati posizionati sui modelli maestro, e la posizione stabilizzata con mascherine in silicone. I denti sono stati tolti e scerati, le superfici di unione sabbiate per creare microritenzioni. I denti sono stati quindi riposizionati nella mascherina in silicone e le superfici di unione condizionate chimicamente con l’adesivo VITACOLL (VITA Zahnfabrik, Bad Saeckingen, Germania). Le basi sono state convertite in materiale polimerizzabile a freddo e rifinite con apposite frese. Le superfici vestibolari delle basi protesiche ed i denti sono stati entrambi sabbiati con ossido di alluminio (Fig. 5). Nell’arcata superiore i fianchi mesiali e distali degli incisivi centrali e le superfici mesiali dei due laterali sono state inoltre ridotte con un fresa per resine (Fig. 6 e 7).

5. Denti e scudo labiale vestibolare sono stati sabbiati con ossido di alluminio.

6. I fianchi mesiali e distali di 11 sono stati ridotti per l'individualizzazione.

7. La vista incisale dall'alto evidenzia l’entità della riduzione controllata.

Individualizzazione e caratterizzazione

Le superfici buccali dei denti e l’area dello scudo labiale sono stati condizionati con VITA VM LC MODELLING LIQUID. L’individualizzazione è stata eseguita con il composito per rivestimento estetico, tissotropico, fotopolimerizzabile VITA VM LC flow ed i rispettivi colori di caratterizzazione PAINT (entrambi VITA Zahnfabrik, Bad Saeckingen, Germania). In primo luogo sui fianchi ridotti degli incisivi superiori sono stati creati effetti luminosi alternando in modo equilibrato strati di EFFECT ENAMEL 9 (blu traslucente), WINDOW (WIN) trasparente e ENAMEL END (Fig. 8, 9). Dopo aver fotopolimerizzato queste individualizzazioni, con VITA VM LC PAINT 15 (marrone) sono state applicate caratterizzazioni marroncine sulla aree approssimali e cervicali dei bordi incisali abrasi e nelle fosse palatali (Fig. 10, 11). Con gli stessi supercolori e VITA VM LC flow sono state accennate sottili crepature in corrispondenza delle aree di transizione del dente. La riabilitazione si è basata su quanto precedentemente discusso in dettaglio col paziente, utilizzando le fotografie come guida. Dopo aver fissato le caratterizzazione mediante polimerizzazione, le aree sulculari intorno ai denti sono state sigillate con OPTIGLAZE LC fotopolimerizzabile (GC, Tokyo, Giappone) (Fig. 12, 13).

8. Individualizzazione con il composito tissotropico per rivestimento estetico VITA VM LC flow.

9. Dopo la fotopolimerizzazione delle liste marginali individualizzate è iniziata la caratterizzazione cromatica.

10. Sono state create una sottilissima crepatura, nonché decolorazioni cervicali e approssimali.

11. Anche i bordi incisali appropriatamente ridotti in funzione dell'età e le fissure palatali sono state caratterizzate.

12. Dopo il fissaggio dei colori mediante fotopolimerizzazione, 11 è stato sigillato con glasura.

13. La vista laterale evidenzia l'armonia tra morfologia e caratterizzazione.

Anatomia mucogengivale individuale

Per una configurazione naturale dell’anatomia mucogengivale si è prestata la massima attenzione ad applicare VITA VM LC flow GENGIVA in modo irregolare. La mucosa alveolare è stata riprodotta fino al bordo mucogengivale con GINGIVA 4 marrone-rosso. Nella zona della gengiva fissa è stata applicata GINGIVA 1 più chiara (rosa antico) per ottenere un effetto di profondità tridimensionale e imitare in trasparenza il processo alveolare. Anche per il frenulo labiale è stata usata GINGIVA 1. Dopo il trasferimento in resina, lo scudo labiale vestibolare è stato adattato all’anatomia soggettiva con uno picchiettamento irregolare. Si è curato di non praticare uno stippling troppo profondo per semplificare le misure di igiene con lo spazzolino ed evitare la formazione di nicchie batteriche. Per non asportare le caratterizzazioni la finalizzazione è stata eseguita delicatamente con spazzolini in pelo di capra, mufloncini e pasta per lucidare (Fig. 14 - 17).

14. Dopo la modifica dei denti anteriori è iniziata l'individualizzazione dello scudo labiale vestibolare.

15. La mucosa alveolare è stata accentuata fino al margine mucogengivale con GINGIVA 4 rosso-marrone.

16. La massa GINGIVA 1 più chiara è stata applicata nell'area della gengiva fissa.

17. Nel corso della minima finalizzazione è stato effettuato un picchettamento irregolare.

Risultato clinico e conclusioni

Quanto più individualizzata deve essere la protesi, tanto più importante è coinvolgere attivamente il paziente nella progettazione della riabilitazione finale. In questo caso la documentazione fotografica di altre protesi totali è stata utile per visualizzare al paziente quanto sia possibile individualizzare le protesi. Il dente VITA PHYSIODENS prodotto da VITA Zahnfabrik è di per se un unicum. In combinazione con il versatile sistema composito per rivestimento estetico VITA VM LC flow è possibile realizzare protesi in materiali di alta qualità, personalizzate come auspicato dal paziente. Creatività, capacità tecniche e artistiche sono state determinanti per la realizzazione di due protesi indistinguibili dalla dentatura naturale. Il risultato finale è adeguato all’età, al carattere e allo stile di vita del paziente, ma l’assoluta individualità è stata la chiave del successo per un paziente soddisfatto e felice (Fig. 18 - 33).